椎動脈和第1頸神經穿經硬膜處的形態學特點及其與高血壓頸枕痛的關系

杜心如，孔祥玉，郭森，王佳佳

1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020；2.新鄉醫學院三全學院解剖教研室，河南 新鄉 453003；3.承德醫學院解剖教研室，河北 承德 067000；4.大廠回族自治縣醫院超聲影像科，河北 廊坊 063400

高血壓病人往往伴有頸枕部疼痛、頸項板緊感[1]。一般認為是神經精神癥狀予以對癥治療；控制高血壓多可緩解這些癥狀。其機理不明確，有人認為可能與高血壓時伴有頸部肌肉痙攣有關[2]，中醫骨傷學者將這一現象理解為頸椎病性高血壓，或稱為頸性高血壓，認為頸部肌肉痙攣、頸椎退變、椎動脈缺血等導致血壓升高[3]。李石良等[4]對高血壓伴有頸痛者理療，頸痛有所緩解但血壓下降不明顯。Yang等（彭寶淦團隊）[5]對脊髓型頸椎病合并高血壓的病人進行頸椎手術，術后血壓有所下降，認為術后脊髓功能改善可能與血壓改善有關。Li等[6]認為脊髓型頸椎病患者脊髓受壓可能是造成高血壓的潛在原因之一，手術可以治療此類高血壓。Peng等[7]及Kalb等[8]也報道頸椎病與高血壓有一定的相關性，認為脊髓型頸椎病是繼發性高血壓的原因之一。臨床實踐中高血壓確實常和頸椎病并存，相互因果關系爭議較大，相關基礎研究較為匱乏。本文重點觀測椎動脈和第1頸神經穿經硬膜處的形態特點，從解剖學角度探討高血壓和頸椎病及相關癥狀的關系，為診治此類疾病提供形態學依據。

1 材料與方法

1.1 材料

收集經福爾馬林固定的完整成人頭頸部標本18具。

1.2 方法

解剖剝離法，保留完整的延髓、頸脊髓及硬膜腔內神經根、蛛網膜、齒狀韌帶等結構，觀察椎動脈穿經硬膜處的位置及形態特點；椎動脈與第1頸神經的位置關系；將椎動脈穿經硬膜處切開，觀測椎動脈外膜與硬膜的連結結構，觀察椎動脈顱外段與顱內段內徑的變化、椎動脈顱內段與蛛網膜軟脊膜的關系。并測量其數據。進行統計學分析。

2 結果

2.1 椎動脈穿經硬膜處的位置及形態特點

椎動脈在寰椎椎動脈溝內由外向內側走行，在寰枕外側關節內后側穿經硬脊膜（圖1），穿經處形成圓形孔，孔的直徑6.5～9.0 mm，穿經處硬膜邊緣光滑，在硬膜外有疏松結締組織將硬膜邊緣與椎動脈外膜緊密連結起來。硬膜形成的圓形孔與椎動脈外徑大小一致，孔緣光滑，與椎動脈壁之間幾乎沒有間隙。椎動脈在顱內段有蛛網膜覆蓋。齒狀韌帶在椎動脈后方交叉跨越椎動脈并止于硬膜孔上方的硬膜內面，齒狀韌帶與椎動脈后面緊密相鄰，齒狀韌帶后方有副神經通過。在穿經硬膜處椎動脈壁受到孔緣限制難以擴張（圖2，3）。

圖1 椎動脈在寰枕關節內側穿硬膜 1.小腦后下動脈 2.副神經 3.椎動脈 4.脊髓 5.C2神經根 6.第1齒狀韌帶 7.寰椎后弓圖2 椎動脈穿經硬膜處后方與副神經和齒狀韌帶毗鄰（后面觀） 1.副神經 2.硬膜孔邊緣 3.椎動脈 4.C2神經根 5.寰椎后弓圖3 第1頸神經在椎動脈下方穿經硬膜孔（內側面觀） 1.硬膜孔邊緣 2.C1神經根 3.C2神經根 4.椎動脈Fig.1 The vertebral artery passed through dura medially to the atlanto-occipital joint 1,posterior inferior cerebellar artery;2,accessory nerve;3,vertebral artery;4,spinal cord;5,posterior root of C2;6,the first denticulate ligament;7,posterior arch of atlasFig.2 The vertebral artery was adjacent to the accessory nerve and the first denticulate ligament posteriorly at its passing through dura foramen(posterior view)1,accessory nerve;2,edge of the duraforamen;3,vertebral artery;4,C2 nerveroot;5,posterior arch of atlasFig.3 The first cervical nerve passed through the dural foramen below the vertebral artery(medial view)1,edge of the duraforamen;2,C1 nerveroot;3,C2 nerveroot;4,vertebral artery

2.2 椎動脈與第1頸神經的位置關系

椎動脈與第1頸神經根共同穿經硬膜孔（100%），硬膜孔邊緣致密，C1神經前后根絲自脊髓發出向外側集中，組成C1神經根在椎動脈內下方相伴共同穿出硬膜孔，C1神經根較細，直徑1～2 mm（圖4）。C1神經根與椎動脈壁之間有疏松結締組織相隔，二者可以容易分離66.7%（12例），與椎動脈壁融合者22.2%（4例），C1神經根在椎動脈下方單獨穿出硬膜，與椎動脈穿硬膜處隔有硬膜組織者11.1%（2例）。C1神經根出孔后走行于椎動脈與椎動脈溝之間，分別與椎動脈的下壁和寰椎后弓上面的骨膜借疏松結締組織相連（圖5）。

圖4 椎動脈和第1頸神經共同穿經硬膜處（前面觀）1.椎動脈 2.舌下神經根 3.C1神經根 4.齒狀韌帶 5.C2神經根 6.脊髓Fig.4 The vertebral artery and the C1 nerve root passed through the dura foramen(frontal view)1,vertebral artery;2,hypoglossal nerve root;3,C1 nerve root;4,the denticulate ligament;5,C2 nerveroot;6,spinal cord

圖5 第1頸神經穿出后在椎動脈下方走行1.硬膜 2.椎動脈 3.C1神經根 4.寰椎后弓Fig.5 C1 nerve root came out and passed underneath the vertebral artery1,dura mater;2,vertebral artery;3,C1 nerve root;4,posterior arch of atlas

在冠狀面和橫斷面沿椎動脈長軸將椎動脈和硬膜切開，可以觀察到椎動脈壁與硬膜之間連結的疏松結締組織，椎動脈在穿經硬膜孔處內徑與顱內段（V4）顱外段（V3）各10 mm處內徑一致，為6～9 mm，椎動脈顱內段表面為蛛網膜覆蓋，顱外段則有疏松結締組織覆蓋。鏡下觀察椎動脈壁各層次清楚，內膜光滑。有3例椎動脈在穿經硬膜處縮窄，直徑小于顱外及顱內段直徑（圖6～8）。

圖6 椎動脈顱內段覆蓋蛛網膜 1.硬膜孔邊緣 2.蛛網膜 3.C2神經根 4.C1神經根圖7 椎動脈及C1神經根穿經硬膜處（內面觀，脊髓切斷）圖8 椎動脈顱外段表面覆蓋疏松結締組織Fig.6 The intracranial segment of the vertebral artery covered with arachnoid membrane1,edge of the duraforamen;2,arachnoid membrane;3,C2 nerveroot;4,C1 nerve rootFig.7 Perforation of the vertebral artery and C1 nerveroot through duraforamen(internal view,spinal dissection)Fig.8 The extracranial segment of the vertebral artery was covered with loose connective tissue

3 討論

3.1 椎動脈顱外段與高血壓合并頸枕痛的關系

頸枕痛已經引起臨床廣泛重視，一般認為造成疼痛的主要病因是枕頸部淺層的胸鎖乳突肌、斜方肌和深層的枕下小肌群的急、慢性肌筋膜炎及寰樞關節半脫位等骨性病變[9]。但未見文獻提及高血壓及（C1）枕下神經與頸枕部疼痛的關系。王鑫等[10]利用超聲引導下枕大神經脈沖射頻治療頸源性頭痛，注意到頭痛與高位頸神經的關系。劉宗良等[11]觀察了枕下神經的肌支走行及部位，并未對C1神經根進行觀察。雖然椎動脈文獻資料較為豐富，但多集中于其分部及病變，認為椎動脈扭曲是中老年腦缺血的危險因素，這些研究多選取頸段椎動脈（V2），鮮有對顱外段（V3）及顱內段（V4）進行研究[12～15]。椎動脈穿經硬膜及周圍毗鄰結構資料尚缺乏。本組結果，椎動脈在椎動脈溝中向內側走行，穿過寰枕后膜在寰樞關節內側緣立即穿經硬膜，穿經前椎動脈外膜有疏松結締組織覆蓋并與椎管外疏松結締組織相延續，是椎管內硬膜外組織的一部分，這些組織襯墊在椎動脈壁與骨性溝壁之間的間隙中，可以緩沖椎動脈搏動對骨壁的刺激，從而降低骨傳導作用，避免對周圍結構的干擾，當然骨壁也保護椎動脈，使之免于扭曲、擴張。高血壓時這種保護可能更加明顯，同時也造成對寰椎的震動刺激增強，寰椎的本體感覺神經會傳導這種沖動，出現反射性肌肉緊張及肌張力增高，以維持頸椎穩定，頸項肌及頭長肌、頸長肌等肌肉都有可能累及，其結果可能引起頸項部肌肉痙攣導致頸部不適及疼痛。這可能是高血壓病人枕頸部僵硬不適的形態學基礎。如果僅僅通過理療等治療可以緩解肌肉痙攣，頸部癥狀緩解但血壓不會下降，而降低血壓則會使肌肉痙攣緩解而頸枕部疼痛消失，這可能是高血壓病人降壓后頸枕疼痛消失的機理之一。

3.2 椎動脈與C1頸神經的位置關系及其在高血壓合并頸枕痛的臨床意義

C1神經位于椎動脈與寰椎后弓之間，發出分支支配椎枕肌，椎枕肌是維持頭頸姿勢的主要結構之一，維持頭部后伸[16]。生理狀態下，C1頸神經可以耐受椎動脈搏動刺激，使之保持正常的神經傳導，使椎枕肌維持正常的張力及收縮狀態，以維持寰枕關節的穩定及活動。當血壓升高，椎動脈搏動增強，C1頸神經所受刺激也增強，可能引起椎枕肌持續收縮而出現枕頸痛及局部僵硬不適。降壓后可以減輕神經刺激緩解痙攣，枕頸部癥狀消失，單純的按摩理療等可以緩解局部癥狀，但并不能使血壓下降。這可以解釋一些臨床現象[9,10]。從這個角度看，高血壓可以導致枕頸痛及頭痛頭暈，但枕頸部肌肉痙攣難以導致高血壓。高血壓時C1神經根在此處直接受到刺激卡壓造成椎枕肌痙攣，引起不適及眩暈等癥狀。

3.3 椎動脈穿經硬膜處的形態特點及其與高血壓合并頸枕痛的關系

椎動脈顱外段（V3）位置固定，其穿經硬膜位置也恒定在寰枕關節內側緣處，椎動脈顱內段（V4）在枕骨斜坡上行至頸髓延髓前方，此處硬膜囊也固定不動，這種結構特點可以使椎動脈位置固定，不會隨頭頸部活動而發生扭曲，從而保持椎動脈血液動力學穩定，以維持后循環正常血供。血壓上升或下降時，椎動脈搏動增強或減弱，但硬膜孔大小不會發生變化，可以在一定程度上保持椎動脈供血相對穩定，以維持后循環正常。這可能是椎動脈不同于其他部位的中等動脈之處。

椎動脈穿經硬膜孔，限制了椎動脈的位移，枕下遠外側入路手術剪開此硬膜孔時可以使椎動脈游離牽開，有助于暴露顱內結構。由于椎動脈入硬腦膜處形成纖維環狀結構，此環狀結構與椎動脈外膜成為一體，遠離椎動脈切開硬膜更為安全，不建議在椎動脈壁處進行游離，以避免損傷椎動脈，且操作困難。C1頸神經在椎動脈內下方，在椎動脈穿硬膜處上后方剪開硬膜，使椎動脈可以向后牽拉，從而擴大暴露枕骨大孔的手術操作空間。在椎動脈入硬膜處下前方剪開硬膜有損傷C1頸神經的可能，建議盡量不要切斷該神經，如果需要顯露枕骨大孔及下斜坡，切斷該神經可能有助于至延髓前方。環狀剪開椎動脈周圍的硬腦膜，可以使椎動脈從硬腦膜游離，從而減少硬腦膜對椎動脈的移動的限制，進一步擴大對手術視野的暴露，小腦后下動脈起自椎動脈穿硬腦膜處，因此硬膜剪開時需注意保護，避免損傷小腦后下動脈及脊髓后動脈。將小腦向對側抬起，顯露椎動脈的顱內段及其血管分支，可以顯露椎動脈與第9～12神經及上頸段神經根。

椎動脈V3和V4段在此處位置固定，不受體位變換的影響，可以充分保持血流通暢，如果血壓持續升高，有可能出現椎動脈擴張，但由于硬膜孔的限制而穿經處并不擴張，可能是出現寰椎部內徑大于穿經處的原因之一。椎動脈顱內段的形態特點是否與該處病變有關尚未引起注意，馬驥[17]報道椎動脈狹窄好發部位，V4段出現狹窄的概率最大為60%，其次是V1段為42%、V3段為26%，V2段最不容易出現狹窄為8%，這可能與V4段椎動脈解剖特點有關。說明椎動脈顱內段是狹窄和形成夾層的好發部位之一，是否與此處椎動脈缺乏周圍結構支撐有關尚需要進一步研究。

（致謝:承蒙首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心內科主任楊新春教授指導！）