錐形植入腦深部電極射頻熱凝毀損治療局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良1例☆

韓彥明 沈云娟 史哲 蘭正波劉亞麗 王天成 張新定

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）是引起藥物難治性癲癇的常見原因，在癲癇手術(shù)中約占1/2。文獻(xiàn)研究表明傳統(tǒng)開顱術(shù)治療后癲癇緩解率可達(dá)85%，效果良好[1-2]。但毗鄰功能區(qū)且位置深在的FCD，傳統(tǒng)開顱術(shù)并發(fā)癥較多、手術(shù)風(fēng)險高，且該部位往往需要植入腦深部電極來鑒別功能區(qū)與致癇區(qū)的關(guān)系，因此立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）引導(dǎo)的射頻熱凝術(shù)可能成為外科干預(yù)的最佳選擇，然而該技術(shù)僅部分毀損致癇灶，治療效果較開顱手術(shù)低。如何優(yōu)化常規(guī)電極植入方案使得植入電極全面覆蓋致癇灶從而提高射頻熱凝效果，目前相關(guān)研究國內(nèi)外鮮有報告。文中對1例位于中央后溝與頂內(nèi)溝交界區(qū)的FCD采用沿溝底依據(jù)病灶形態(tài) “錐形植入”的方法來優(yōu)化植入方案，以達(dá)到徹底毀損致癇灶來提高療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，15歲，右利手。主訴：發(fā)作性肢體抽搐12年。患者于12年前無明顯誘因出現(xiàn)頭眼、身體均向右側(cè)偏轉(zhuǎn)，雙上肢向上伸直或呈“4”字征，下肢伸直或屈曲，嚴(yán)重時意識喪失，發(fā)作持續(xù)十幾秒，平均每天發(fā)作1～2次，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為癲癇，予口服“氯硝西泮片”、“拉莫三嗪”、“托吡酯片”等治療，發(fā)作次數(shù)較前減少，但平均每月仍發(fā)作10次以上，被診斷為藥物難治性癲癇。因?qū)λ幬镏委煰熜Р粷M意要求手術(shù)，遂來我院就診?；颊咦阍马槷a(chǎn)，無外傷史，家族中無癲癇史，生長發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

1.2 非侵襲性術(shù)前評估長程視頻腦電監(jiān)測顯示背景活動正常，間歇期腦電示右半球棘慢波癲癇樣放電，以右中央-頂-枕區(qū)顯著；共記錄到6次癲癇發(fā)作，發(fā)作癥狀同前所述；發(fā)作期腦電示右半球中后頭部棘慢波放電→彌漫性高波幅棘慢波放電。MRI檢查包括三維（3D）T1加權(quán)3.0 mm厚的連續(xù)切片，T2加權(quán)（2D，軸和冠狀）和 Flair序列（2D，軸和冠狀）。MRI Flair序列表現(xiàn)為位于頂內(nèi)溝前端與中央后溝交界處溝底皮質(zhì)發(fā)育不良II型，有穿透征 （圖1）。FDG-PET表現(xiàn)為該處低代謝。FDG-PET和3D腦MRI掃描融合，以確定代謝的潛在變化（圖1D）。

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn) A、B.MRI Flair示溝底FCDIIb，有穿透征（黃線）；C.形態(tài)學(xué)分析示溝底形態(tài)異常（黃圈）；D.PET-CT與MRI融合圖示溝底低代謝（黃圈）；E.MRI三維重建圖示異常腦溝位于頂內(nèi)溝與中央后溝交界處（紅點）。

1.3 SEEG電極植入將CT、MRI及增強(qiáng)圖像導(dǎo)入手術(shù)計劃系統(tǒng)，設(shè)計SEEG電極植入路徑。在LECKCELL頭架導(dǎo)航下植入電極。具體電極植入方案：沿中央后溝與頂內(nèi)溝交匯處腦溝前壁植入3根電極（2根位于中央后回）、后壁植入2根、上下壁各1根，共7根電極，靶點均朝向FCD溝底。術(shù)后行CT檢查，掃描結(jié)果與術(shù)前MRI融合，然后行電極分割來確定電極位置是否準(zhǔn)確及每個觸點位置。結(jié)果顯示FCD被電極三維適形覆蓋，電極分割圖呈錐形，命名為“錐形電極植入”（圖2）。隨后回病房行顱內(nèi)長程視頻腦電圖監(jiān)測，記錄SEEG間歇期及慣常發(fā)作期腦電圖波形并綜合分析解剖-電-臨床資料以確定患者發(fā)作起始區(qū)并制定下一步個體化的治療方案。

1.4 射頻熱凝毀損術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RF-TC）RF-TC前行皮質(zhì)功能電刺激定位（圖2D）以鑒別功能區(qū)與致癇區(qū)的關(guān)系，然后行RF-TC。靶點的選擇：①選擇電極上相鄰的2個觸點為熱凝點；②發(fā)作期低波幅快節(jié)律或癲癇樣放電起始區(qū)；③電刺激能引起慣常發(fā)作處；④間歇期持續(xù)的棘慢波放電處；⑤距離血管周邊≥2 mm且除外感覺功能區(qū)。參數(shù)選擇及熱凝過程：患者于清醒狀態(tài)下將靶點相應(yīng)電極觸點導(dǎo)線外接R-2000BMI射頻儀（北京市北科數(shù)字醫(yī)療技術(shù)有限公司），毀損時間為20～30 s，持續(xù)射頻輸出功率為6～7 W。毀損后繼續(xù)行視頻腦電圖監(jiān)測1 d以觀察RF-TC的療效，然后拔出電極，當(dāng)天行頭顱MRI檢查。

1.5 結(jié)果在綜合分析患者非侵入性及SEEG資料的基礎(chǔ)上，避開感覺功能區(qū)，對患者癲癇發(fā)作起始點及刺激能引起慣常發(fā)作點的共20個觸點行RF-TC，毀損后癲癇樣放電消失，且無感覺障礙等并發(fā)癥，復(fù)查MRI示癲癇灶完全適形毀損（圖2 D、E）。術(shù)后隨訪26個月患者無癲癇發(fā)作。

圖2 電極植入及植入后熱凝圖 A.植入后電極在腦內(nèi)位置，前壁電極為 S、AS、A；后壁電極為 P、P1；上壁電極為 SM；下壁電極為I；B、C.電極分割示電極錐形植入；D.皮質(zhì)功能電刺激結(jié)果；E.熱凝后MRI，示癲癇灶完全適形毀損（紅圈）。

2 討論

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良相關(guān)癲癇常規(guī)切除手術(shù)治療效果雖良好，但當(dāng)FCD毗鄰功能區(qū)時傳統(tǒng)手術(shù)方式很難對致癇灶行徹底的切除且手術(shù)后神經(jīng)功能受損風(fēng)險較高。文獻(xiàn)研究表明當(dāng)常規(guī)手術(shù)切除致癇灶存在風(fēng)險時可行SEEG引導(dǎo)下的RF-TC術(shù)[3]，SEEG引導(dǎo)的RF-TC治療癲癇較開顱切除術(shù)安全可靠，但其治療效果也較開顱術(shù)低下[4]，導(dǎo)致治療效果低的主要原因為熱凝點的分散分布從而無法達(dá)到開放性切除的容積效應(yīng)。因為按照常規(guī)電極植入方案，靶點需要包括[5]：①能夠識別的結(jié)構(gòu)病灶；②最可能為癲癇發(fā)作起源結(jié)構(gòu)；③早期和晚期的發(fā)作傳播結(jié)構(gòu)；④與發(fā)作起源臨近的功能結(jié)構(gòu)。按照這種方案植入的電極是分散分布的，SEEG電極記錄的發(fā)作活動的熱凝點也是分散的，無法在癲癇放電之間構(gòu)建一個密集的電極陣列。

本研究對1例FCD相關(guān)癲癇患者采用 “錐形電極植入”法，此方案與常規(guī)方案有以下不同：①因該患者致癇灶定位明確，即FCD相關(guān)癲癇，植入電極的目的為鑒別致癇灶與功能區(qū)的關(guān)系，因此植入的電極靶點僅包含癲癇起源網(wǎng)絡(luò)，不包含癲癇擴(kuò)散及癥狀產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)；②研究表明[6-7]FCD相關(guān)癲癇，位于腦溝底端皮質(zhì)的發(fā)育不良致癇性最強(qiáng)，該部位的皮質(zhì)往往等同致癇灶，所以植入電極時沿腦溝的前壁、后壁、上壁及下壁分別植入電極，但靶點均朝向溝底?！板F形植入”的優(yōu)點為：植入電極能依據(jù)致癇灶的形態(tài)三維覆蓋致癇區(qū)，在致癇區(qū)形成密集的電極矩陣，有利于致癇灶徹底RT-TC的同時還能避免在狹小空間里電極與電極之間的相互交叉干擾，也可以起到鑒別致癇灶與功能區(qū)的關(guān)系。植入后腦電圖監(jiān)測癲癇發(fā)作起源于病灶前緣S電極1～3觸點，但行皮質(zhì)功能電刺激檢查時除病灶下電極除“I”電極外均能引起慣常發(fā)作，熱凝時對癲癇發(fā)作起源及能引起慣常發(fā)作電極共20個電極觸點進(jìn)行熱凝毀損，所有熱凝點刺激均未引起感覺障礙（圖2D、E）。術(shù)后6個月復(fù)查MRI示FCD徹底毀損。隨訪26個月，患者癲癇無發(fā)作，達(dá)到Engel I級。

綜上所述，“錐形植入”方案是對常規(guī)電極植入方案的一種優(yōu)化，該方案可達(dá)到對致癇灶徹底的適形毀損，提高RF-TC治療效果。該技術(shù)不僅適用于FCD，也適用于下丘腦錯構(gòu)瘤，腦室旁灰質(zhì)移位等相關(guān)癲癇，值得臨床推廣。本研究不足之處為僅為1例患者，以后需大樣本的患者來證實該技術(shù)的優(yōu)點。