出院準備服務在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用研究

聞 瑛，董 敏，葉蓓蕾，俞蓮娟

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院，浙江杭州 310014

腦卒中后吞咽障礙將影響患者食物的攝入及營養的利用，易導致患者營養不良，嚴重影響患者的功能恢復及生活質量。出院準備服務(discharge planning)，又稱出院計劃、出院準備服務計劃，是以患者為中心的理論，在患者入院后立即對其進行評估，篩選出后續照護需求或有延遲出院風險的患者，由出院準備服務小組共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協助轉入合適的下級醫療機構或其他養老機構接受照護，使患者和家屬能放心地離開醫院，同時保證患者得到持續而完整的醫療照護服務[1]。目前我國延續性護理模式尚不夠完善，患者出院后可獲得的社區服務有限，然而有研究表明，腦卒中患者在延續性護理方面需求較高[2]。本研究將出院準備服務應用于腦卒中后吞咽障礙患者，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫院倫理委員會倫理審查。納入標準：符合第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準；患者意識清楚，生命體征平穩，無發熱和肺部感染；經吞咽X線熒光透視檢查存在不同程度的口腔期以及咽期吞咽障礙的患者；無精神障礙及認知功能障礙，能理解并配合相關治療；出院回家后由患者家屬承擔主要照顧者角色；患者及家屬自愿參加本研究，并接受研究人員家庭訪視。排除標準：存在意識障礙；不愿接受家庭訪視者。選取2019年6月至12月住院治療的腦卒中患者27例作為對照組，2020年1月至6月住院治療的腦卒中患者28例作為觀察組。兩組患者的性別、年齡、學歷、卒中類型、吞咽障礙程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用常規護理措施，即入院后由責任護士進行洼田飲水評估篩查和營養風險篩查(NRS 2002)，根據評估結果制定護理計劃，并要求患者或家屬參與計劃，在出院當日由責任護士完成相關出院指導，并于出院一周內完成院后隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上開展出院準備服務。

1.2.2.1 組建出院準備服務小組

由醫生2人、護士4人、營養師1人、康復治療師1人、藥劑師1人組成，均具有5年以上臨床工作經驗。團隊成員開展為期1個月的專業培訓，培訓內容包括腦卒中后吞咽障礙的相關知識、常見的護理問題、溝通能力、出院準備服務的相關知識等。小組成員固定，不得隨意退出且職責明確、分工合作。醫生負責疾病診斷和治療、解釋疾病預后、決定出院日期等；護士負責評估腦卒中后吞咽障礙患者和照顧者目前存在的主要問題及需求，制定及實施護理計劃，落實健康指導，同時追蹤出院后照顧需求是否得到滿足，其中護士長負責出院準備服務小組間的溝通與協調工作，定期組織召開小組會議；營養師負責提供患者飲食設計與營養宣教和咨詢；康復治療師負責提供患者康復運動計劃與康復技巧指導；藥劑師負責為患者進行藥物調整，提供用藥指導與咨詢。

1.2.2.2 服務對象篩選

護士在患者入院后常規完成標準化吞咽功能評分(Standardized Swallowing Assessment, SSA)[3]和NRS 2002評價，并于24 h內完成風險評估篩選表(Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS)測評。BRASS包含年齡、居住狀態/社會支持、功能狀態、認知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院/進急診的次數、現存的疾病問題及目前使用的藥物種類10個項目，該量表總分0～40分[4]。根據評估結果將患者分為3個級別：0～10分代表患者出院風險低，不需要提供出院計劃服務；11～19分表明患者有中等程度的出院風險，需要出院計劃服務資源的介入；≥ 20分表明患者病情復雜，強烈需要出院計劃服務及后續照護資源的介入。評估分數≥13分需報告護士長，并于72 h內完成復評[5]，如復評后該患者得分仍≥13分則予擬定出院準備服務計劃。

1.2.2.3 制定和實施計劃

出院準備服務小組召開討論會議，并邀請患者和主要照顧者參與，評估患者后續照護需求，制定個性化的出院準備服務計劃。院內階段：入院3 d內，出院準備服務小組中的醫生和營養師共同確定患者的飲食方案，包括營養方式及營養制劑種類等，密切關注患者營養支持的效果和常見并發癥，并及時調整。出院準備服務小組中的護士根據患者及照顧者的評估需求和不同等級的吞咽障礙，擬定個體化的護理計劃，落實吞咽障礙相關知識宣教；對經口進食患者進行飲食指導，如飲食種類的選擇、餐具的選擇、進餐姿勢等安全進食相關知識指導；對鼻飼患者并發癥觀察、導管維護要點等進行宣教指導，以滿足其出院后的照顧需求。出院準備服務小組中的康復治療師根據患者吞咽障礙程度制定個性化訓練計劃，按時開展吞咽功能恢復訓練，20 min/次，2次/d，要求主要照顧者在場共同參與。出院準備服務小組加強培養患者及主要照顧者的自我管理能力，同時加強對主要照顧者的心理護理，加強其心理適應能力。院后階段：出院前3 d，由出院準備服務小組再次對患者進行評估，確認患者后續安置方案，對于擬返家者，確認主要照顧者人選，評估主要照顧者安全喂食技巧、噎食急救能力及帶管出院者管道維護相關護理技巧的掌握情況、家中醫療輔助材料是否配備以及社區相關服務簡介。此外，針對需要居家照護的患者，提供自制“居家照護注意事項”一覽表，內附出院準備服務小組的聯系方式及公眾號，便于聯系。針對需轉介至其他養老機構的患者，提供自制轉介表，便于其他照護機構能快速了解患者病情及治療護理經過。

1.2.2.4 出院后隨訪

患者出院后一周和出院后一個月由出院準備服務小組人員根據患者的具體情況進行電話回訪、微信公眾號互動及家庭訪視等。強調護理服務的連續性和加強提升患者自我管理的能力。

1.3 效果評價

1.3.1吞咽功能

兩組分別于入院24 h內、出院后1個月由同一位研究者采用SSA評估患者吞咽功能。SSA由3個部分組成：臨床檢查，包括意識 、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分為 8～23分；讓患者吞咽5 ml水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分為5～11分；如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分為5～12分[3]。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。

1.3.2營養狀況

兩組分別于入院24 h內、出院后1個月對患者進行營養狀況評估，選取血生化檢驗指標和身體測量指標，血生化檢驗包括血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，身體測量包括體質指數(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料采用例(%)進行描述，計量資料采用均數±標準差進行描述。吞咽功能采用獨立樣本t檢驗，營養指標采用協方差分析,以干預前的數據作為協變量。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能評分比較

干預后，觀察組吞咽功能評分小于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評分比較

2.2 兩組患者營養狀況比較

結果顯示：Alb、TG、TC、TSF、BMI固定因子分組的主效應顯著(P<0.05)，說明出院準備服務對患者營養狀況有改善作用。見表3。

表3 兩組患者營養指標協方差分析

3 討論

3.1 出院準備服務可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能

腦卒中患者及家屬普遍缺乏疾病相關知識，對疾病的嚴重程度和長期恢復過程缺乏心理準備，且因患者的吞咽障礙在急性期治療結束后還不能完全康復，患者及家屬對出院后的康復情況存在焦慮和恐懼心理[6]。出院準備服務鼓勵患者及家屬盡早加入康復過程并全程參與[7]，服務小組為觀察組患者及家屬提供個性化疾病相關知識指導，根據吞咽障礙程度來擬定階段性計劃，即住院期間和出院后階段性訓練計劃，內容涉及吞咽障礙恢復訓練、直接攝食訓練以及吞咽功能補償訓練。此外，對食物種類、進食時間、攝食姿勢等進行指導和糾正。本研究結果顯示，干預后觀察組吞咽功能評分小于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示充分的出院準備服務可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。

3.2 出院準備服務可改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀況

吞咽障礙與營養不良關系密切，吞咽障礙較大程度影響患者的營養狀況，營養不良又可通過神經肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環[8]。本研究中，觀察組在患者入院24 h內即啟動了出院準備服務，通過開展標準化吞咽功能評估和營養評估，根據評估結果采取具有及時性和針對性的營養管理干預。結果發現，對照組和觀察組在實施干預措施后營養學各項指標都有一定程度改善，但是觀察組患者在實施出院準備服務后，其Alb、TG、TC、TSF及BMI指標的改善程度均優于對照組(P<0.05)，說明充分的出院準備服務可以更有效地提高腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀況。