早期局限性腎癌患者腎周脂肪粘連的預測因素

李慶輝，劉洪志，戚聶聶，陳 躍，李海龍，溫儒民

(1.徐州醫科大學研究生學院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科，江蘇徐州 221000)

對于早期局限性腎癌是否實施腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)很大程度上取決于腫瘤腫塊及其周圍解剖的復雜性。為了客觀地評估腎臟腫塊的復雜性，目前國內外常用RENAL評分、PADUA評分以及向心性指數預測手術難度和并發癥。因此，這些評分對術前預測評估有重要意義，有助于開放和微創手術之間選擇時的治療決策。患者特有的解剖結構可以分別影響PN中的外科解剖和腫瘤暴露。在實施PN時，Gerota筋膜下的腎周脂肪粘連(adherent perinephric fat,APF)時有發生。越來越多的證據表明，APF干擾PN期間腎臟腫塊的分離，并可能增加腫瘤侵犯的風險以及手術時間和中轉率。因此，準確預測APF可以改善術前風險評估。雖然APF的潛在發病機制尚不清楚，但研究表明炎癥和心血管危險因素可能是其發生的原因。本研究目的是評估早期局限性腎癌患者在腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)中APF的相關預測因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年5月徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科收治的早期局限性腎癌患者132例作為研究對象。依據術中腔鏡觀察、腎周脂肪剝離情況以及觀看手術錄像，由經驗豐富的泌尿外科醫師判斷是否存在APF，即腎臟周圍存在厚度大、粘連的脂肪組織。將APF患者34例作為APF組，無脂肪粘連患者98例作為無APF組。納入標準：①所有患者均為T1aN0M0原發性腎臟腫瘤；②術前完善胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、腎臟血管造影(CT angiography,CTA)、腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)等檢查了解腫瘤位置、大小及腎功能；③由同一組手術經驗豐富的泌尿外科主任醫師完成LPN；④可以獲得完整的臨床病理資料。排除標準：①T1b期及以上腎臟腫瘤；②局部或遠處轉移、伴有腎靜脈血栓、多發腫瘤以及位置深在居于腎中央的腫瘤；③合并其他惡性腫瘤、合并嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、不能糾正的出血性疾病等。收集并比較兩組患者的性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、腫瘤位置及最大直徑、術前血清肌酐、合并癥(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、MAP評分、C反應蛋白、腎周脂肪密度等資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且獲得患者的知情同意。

1.2 APF的定義和評估APF被定義為需要剝離腎包膜以暴露腎實質的腎周脂肪，或由于切除腎周脂肪困難而殘留在腎實質表面的脂肪[1-2]。正常情況下，在腰大肌前方與腰大肌平行切開Gerota筋膜，切開后即可見到腎周脂肪，輕微鈍性分離即可暴露腎臟邊緣。但在APF的情況下，鈍性分離效果不佳，需要借助超聲刀等能量設備謹慎分離。

1.3 手術方法全身麻醉起效后，取折刀臥位，患側術野消毒鋪巾。取腋后線十二肋下2 cm處做1.2 cm皮膚切口,依層切開皮膚，血管鉗沿腰大肌外側緣鈍性分離肌肉到達筋膜外。用一次性腹膜后擴張器擴張腹膜后形成人工腔隙，腋后線處置入12 mm Trocar持續注入CO2氣體并維持15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力，直視下于12肋腋前線切開10 mm，髂嵴上方2 cm處切開10 mm，髂嵴上緣處切開5 mm，分別穿刺置入10、10、5 mm Trocar，置入手術操作器械，探查未見損傷。切除腹膜外脂肪，暴露患腎，沿腰大肌表面向內分離至腎門，游離出腎動脈。并將腫瘤與周圍組織完全游離。再次顯露腎動脈[依據術前計算機斷層血管造影(computed tomography angiography，CTA)和腔鏡所見判斷有無副腎動脈]并用動脈阻斷夾阻斷，沿腫瘤與腎臟交界處用剪刀銳性切除腫瘤，保證腫瘤面完整，將腫瘤完全切除，暴露出腎臟創面，3-0倒刺線連續縫合創面內層，接著用2-0倒刺線連續縫合創面全層。開放動脈阻斷夾，注射用水及生物護創沖洗創面，見創面無滲血后，噴灑止血微球及覆蓋止血紗布，3-0可吸收線連續縫合脂肪囊，置入取物袋將腫瘤裝入，自腋后線切口將腫瘤取出，清點器械輔料無誤后，留置腹膜后引流管，逐層關閉切口。患者安全返回病房后密切關注患者術后生命體征變化、腎周引流量及引流液的顏色變化，絕對臥床。予以補液抗炎、預防感染等對癥治療，術后復查患者血常規、腎功能及電解質。

1.4 梅奧粘連概率(Mayo adhesive probability，MAP)評分2014年Mayo研究所的DAVIDIUK等[3]提出了基于影像學特征預測APF的MAP評分系統。通過對腎臟后側脂肪厚度及腎周脂肪在影像學上的條索狀改變這2個參數求和來計算MAP分數。在腎靜脈水平面上，當腎臟后側脂肪厚度處于<1.0、1.0～1.9、≥2.0 cm時分別賦予0、1、2分；腎周脂肪的條索狀改變可以分為無條索改變(0分)、中度條索影(2分)、重度條索影(3分)3級。總分為0～5分，分數越高代表出現粘連脂肪的概率越高，在臨床上分為MAP低度組(0～1分)、中度組(2～3分)、高度組(4～5分)。DAVIDIUK等[3]將中度條索影定為細邊狀溫和影，重度為粗大、彌漫、雜亂的條索狀改變；將腎臟后側脂肪厚度定義為在腎靜脈水平，腎被膜至腹壁之間的長度。

1.4 腎周脂肪密度在患者腎靜脈水平的中腹部CT中，測量3次腎周脂肪密度CT表達值，取平均值作為最終腎周脂肪平均密度值。影像采集工作由專業影像科醫師完成，確定腎靜脈平面及腎周脂肪范圍并通過影像學數據軟件進行采集。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較APF組中男性患者22例，女性12例，平均年齡(58.59±9.99)歲；非APF組中男性患者42例，女性56例，平均年齡(54.81±8.52)歲。APF發生率為25.76%，兩組患者的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、MAP評分及腎周脂肪密度比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 APF患者的Logistic分析單因素結果顯示，其中高齡、男性、高BMI、基礎病史、高MAP評分、高脂肪密度為APF的預測因素。在多因素Logistic回歸分析顯示，MAP評分是APF的獨立預測因子，差異具有統計學意義(OR=2.717，P<0.05，表2)。

表2 132例早期局限性腎癌患者的APF單因素與多因素Logistic分析

3 討 論

腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，男女比例為2∶1。早期腎癌患者往往缺乏臨床表現，超過一半患者在體檢或做其他系統疾病檢查時被發現[4]。對于早期局限性腎癌，手術切除一直為首選治療方案。對于T1期腎癌患者應盡量采取保留腎單位的手術方式。在技術可行的情況下，腎部分切除術越來越多地適用于小型腎腫塊的治療。泌尿外科醫生過去常常根據腫瘤的解剖因素(如大小、位置)，對手術復雜性進行分類評分[5-7]。然而，除了腫瘤解剖因素外，還應考慮腫瘤周圍環境的影響因素。手術困難的潛在的非腫瘤相關危險因素是腎臟周圍存在厚度大、粘連的脂肪組織，即APF，其發病機制尚未明確，全身慢性炎癥狀態可能是潛在的機制。DARIANE等[8]研究了PN期間腎周脂肪的一些病理特征，結果顯示，在APF組和非APF組中都沒有觀察到明顯的巨噬細胞浸潤，兩組間脂肪細胞纖維化無差異。然而，在APF組，脂肪細胞的直徑更大，血管的存在也更多。宏觀上，APF存在時，即使腫瘤很小，并且是外生性生長的，泌尿外科醫生在LPN中分離腎臟并暴露腫瘤時常會感到困擾。相關大數據的前瞻性研究報道，APF的發生率為40.8%[8]。APF的存在可能成為分離腎臟腫瘤和阻斷腎門的障礙，并且去除粘連的腎周脂肪通常會導致腎被膜的撕裂。KHENE等[1]的研究結果顯示，在接受機器人輔助腎部分切除術的患者中，APF的存在導致手術時間、出血量和中轉率顯著增加，并導致更多的輸血治療。因此，在LPN前預測APF的存在對于術前規劃以及醫患溝通顯得格外重要。

本研究的單因素分析結果顯示BMI、性別、年齡、合并高血壓、糖尿病病史、高脂血癥、MAP 評分與 APF相關。將以上因素進行多因素分析則顯示與APF相關的只有MAP評分。在單因素分析中BMI(OR=1.393，P=0.04)與 APF 密切相關，而在多因素分析中(OR=1.425，P=0.091)卻無相關性。BMI是臨床上常用的衡量人體肥胖程度的重要標準，雖然BMI數值與肥胖程度成正比，但無法區別腹腔內臟脂肪與皮下脂肪，也不能區分脂肪重量和肌肉重量，它對肥胖只能做出模糊的判斷，更不能以此判斷患者是否存在APF，并且一些國外研究并沒有發現BMI與LPN難度有聯系。一些與肥胖相關的并發癥，如糖尿病、高血脂和高血壓，也僅在單因素分析中具有預測作用。

多項研究表明，老年和男性都是APF的危險因素[8-9]。與代謝反應相似，老年人處于一種炎癥老化的漸進性促炎狀態[10]。年齡也有助于脂肪組織的重新分布，從皮下脂肪組織到內臟脂肪組織[11]。這將導致APF在老年患者中的有較高的患病率。而且男性和女性脂肪的分布也不同，內臟肥胖更多見于男性。HAGIWARA等[12]報告稱，男性的內臟脂肪組織為女性的2倍。因此，本文研究的高齡和男性通過增加腎周脂肪的數量(厚度)和質量(黏性)成為APF的危險因素是合理的。但是本次研究的多因素分析中，性別(OR=2.852，P=0.051)、年齡(OR=1.048，P=0.121)與APF無相關性，可能與研究收集的陽性樣本量過少或者系統誤差有關。

C-反應蛋白是一種急性反應期蛋白，作為一種具有代表性的評價非特異性炎癥反應的敏感指標，可以敏感地提示炎癥反應的程度，不少文獻也闡明C-反應蛋白是腎癌預后的獨立因素，反映腫瘤的進展[13-15]。但是炎癥與腫瘤之間的機制仍未得到明確闡明。本次多因素分析中C-反應蛋白與APF并無相關性，未來研究中仍需要大數據進一步探索APF與炎性標記物關系。

DARIANE等[8]發現APF組CT測量平均值更高。李霖等[15]研究發現高密度的腎周脂肪患者LPN手術時間更長,出血量也更多。本研究的腎周脂肪密度是在腎靜脈的水平測量3次取平均值，并且在多因素分析中與APF并無相關性。影像學上腎周脂肪的密度不均，測量誤差大，因此，相關文獻報道腎周脂肪密度作為預測因素的結果并不相同。ZHENG等[16]提出了腎周脂肪表面密度(perinephric fat surface density，PnFSD)的概念，先計算閾值為-190～-30的像素總數，然后總像素值除以-190～-30的像素所覆蓋的面積百分比，PnFSD仍然是腎周脂肪剝離難度的獨立預測因子。因此，術前CT測量的腎周脂肪密度也是有參考價值的。我們發現無論是單因素分析還是多因素分析，MAP評分都是預測APF最強的因素(OR=2.717，P<0.051)。術前CT斷層上的腎周脂肪顯像是預測APF存在的最重要的因素之一。腎周后脂肪厚度已被證明與APF的存在顯著相關，因此，為了準確預測APF，將腎周后脂肪厚度作為MAP評分的計分項目是有價值的。KOCHER等[9]也證實MAP評分是最能準確預測APF的因素。該評分系統預測性能已在小樣本研究中得到驗證，對我國APF患者需行進一步臨床和前瞻性研究證實。本次研究仍有不足之處，本文為回顧性研究，樣本數量有限，會出現一些偏畸，研究對象主要為T1N0M0患者，其他腫瘤分期APF的影響仍需進一步研究。患者APF的分組主要靠泌尿外科醫師結合術前CTA和術中觀察作出主觀判斷，尚沒有統一的客觀標準。

本次研究的單因素分析結果顯示，高BMI、男性、高齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高MAP評分均是APF的危險因素，而多因素分析顯示高的MAP評分是早期局限性腎癌患者APF的獨立危險因素。因此在對患者進行治療的過程中不僅要注意腫瘤大小、解剖位置、是否轉移，也應及時評估腎周脂肪的粘連情況，制定合理的術前計劃并提高手術治療效果。

總而言之，本研究發現MAP評分是一個能準確預測APF的評分系統。我們相信MAP評分在泌尿科醫生關于腎腫瘤治療的決策上具有重要作用。