腹腔鏡下根治性膀胱切除原位新膀胱術經腹膜外與經腹腔途徑治療膀胱癌的療效分析

李 晨，朱冠群，張玉蓮，趙 凱，張宗亮，王振林，尹心寶，隋元明，李雪禹，牛海濤，王 科

(青島大學附屬醫院泌尿外科，山東青島 266555)

根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性和復發性非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式，原位新膀胱術在保護腎功能、腫瘤控制方面療效滿意，并且無腹壁造口，身體外形美觀，但術后住院時間長、并發癥發生率高，影響患者的生活質量。1999年KULKARNI等[1]首次報道了腹膜外根治性膀胱切除術，可減少對腹腔臟器的影響、降低腸梗阻發生率，使尿漏或腸漏引起的腹膜炎局限化、減少淋巴結清掃后狹長彎曲的髂外動脈造成腸道崁頓風險等優點。

以往報道的腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術多為開放術式，創傷較大，隨著泌尿外科微創技術的進步，我們總結之前的經驗，2018年4月至2020年7月采用腹腔鏡行腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術治療48例膀胱癌，比較圍手術期及術后短期隨訪的相關數據，探討經腹膜外途徑和經腹途徑的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料本研究共納入48例本院住院患者，男36例(75%)，女12例(25%)；年齡45～73歲，平均(61.95±7.39)歲；體質指數(body mass index,BMI)(23.96±3.75)。根據手術方式將其分為經腹膜外途徑13例和經腹途徑35例。兩組患者的一般資料見表1。所有患者術前行常規檢查、診斷性電切以及泌尿系增強CT造影檢查，術前均未接受系統化療或者局部放療。21例患者既往行經尿道膀胱腫瘤電切術后復發，曾接受6周～10個月膀胱灌注化療。術前3 d口服抗生素，術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散，術前晚10點口服400 mL、術晨5點口服200 mL麥芽糖糊精能量液，除患者排便不暢，不常規行清潔灌腸。

表1 患者的一般資料

1.2 手術方法

1.2.1經腹膜外途徑(男性為例) 麻醉生效后取平臥位，臀部墊高，頭低腳高15°。采用五點穿刺通道。取臍下正中縱行切口長約4 cm進入腹直肌后間隙(圖1A)，置入氣囊擴張器，注氣750 mL擴張腹膜外間隙，手指引導下于臍下一橫指雙側腹直肌外側緣分別置入12、10 mm Trocar，縫合切口、建立人工氣腹，分別于左、右髂前上棘內上方5 cm處置入5 mm Trocar。沿膀胱頸部外側向上分離腹膜與髂外血管間隙，游離精索，將輸精管和精索血管分別結扎、切斷(圖1B)，游離擴大髂窩間隙(圖1C)。沿切斷的右側輸精管向內下方游離腹膜，暴露髂內動脈，充分游離并離斷臍動脈(圖1D)，繼續向下游離并切斷部分膀胱后外側韌帶(圖1E)，向內輕推腹膜，游離輸尿管(圖1F)。提起輸精管斷端，沿輸精管腹膜間隙游離至精囊，繼續于精囊腺與腹膜間隙游離，切斷剩余的膀胱后外側韌帶。同樣處理左側，于精囊腺后方左右兩側游離會師。切斷臍正中韌帶和兩側臍外側韌帶，提起膀胱底部并下壓腹膜，于膀胱外脂肪組織與腹膜間隙游離至精囊后方(圖1G)。切開狄氏筋膜，并游離狄氏筋膜間隙。切開兩側盆側筋膜，雙極電凝陰莖背深靜脈復合體并離斷(圖1H)，切斷兩側前列腺側韌帶，緊貼前列腺尖部離斷尿道，標記并離斷雙側輸尿管(圖1I)，將標本放入標本袋并懸掛固定，行標準淋巴結清掃[1]。在右側髂血管上方切開腹膜4 cm，切除闌尾(圖1J)。距回盲部15～20 cm用4-0可吸收線標志回腸并體外固定。消除氣腹，于下腹正中切口拖出目標回腸。截取45 cm回腸段，用腸道吻合器恢復腸道連續性，體外制作U形貯尿囊(圖1K與貯尿囊末端口)。雙側輸尿管分別與輸入袢腸管端端吻合，輸尿管留置單-J管，經貯尿囊壁引出并固定。腸道回納腹腔，貯尿囊納入腹膜外盆腔，關閉腹壁重新建立人工氣腹，將貯尿囊底部與尿道殘端吻合。注水后檢查貯尿囊及吻合口是否漏尿，將單-J管從腹壁引出并固定。于貯尿囊腸系膜周圍以可吸收線單純連續縫合腹膜。Trocar轉入腹腔，鏡下檢查腸管及新膀胱系膜周圍密閉性，必要時間斷縫合腹膜以增加腹膜密閉性(圖1L)。于右側12 cm Trocar切口放置腹腔引流管1根，并于兩側5 cm Trocar切口放置2根盆腔負壓吸引管。

A：穿刺點；B離斷精索；C：擴大髂窩間隙；D：離斷臍動脈；E：離斷膀胱后外側韌帶；F：游離輸尿管；G:分離腹膜與膀胱頂壁；H:離斷陰莖背深靜脈復合體；I:標記并離斷輸尿管；J:切斷闌尾；K：制作U形膀胱；L:檢查腹膜完整性。

1.2.2經腹腔途徑 該途徑手術方式與之前文獻報道相似[3]，新膀胱制作與輸尿管、尿道吻合同前文所述。

1.3 觀察指標包括手術時間、術中失血量、血紅蛋白、白蛋白、術后病理分期、清掃淋巴結數目、淋巴結陽性率、切緣陽性率、術后90 d內并發癥(按Clavien-Dindo評分系統分級)、腸道功能恢復時間、術后住院天數、住院費用。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期結果及術后病理分期手術均成功完成，無中轉開放。兩組在手術時間、術中失血量、術后血紅蛋白、白蛋白、淋巴結清掃數、淋巴結陽性率、切緣陽性率、術后病理分期、住院費用等方面差異無統計學意義(P>0.05)，在術后住院時間、術后腸道功能恢復時間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術數據及術后病理分期

2.2 兩組術后90 d內并發癥術后90 d并發癥發生情況見表3。35例經腹途徑組患者中：3例發生3級術后并發癥；1例術后78 d發生新膀胱回腸瘺，行新膀胱回腸瘺修補術；1例術后30 d雙側輸尿管新膀胱吻合口狹窄，行經皮雙側輸尿管球囊擴張術；1例術后62 d左側輸尿管狹窄，行輸尿管支架置入術。經腹膜外途徑組15例中1例術后65 d發現左側輸尿管狹窄，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術；1例術后80 d發生右側盆腔淋巴囊腫，行超聲引導下盆腔穿刺引流術。

表3 兩組患者術后90 d內并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

根治性膀胱切除術的適應證包括肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)T2-T4a、N0-Nx、M0[4]、復發和高風險非肌層浸潤性膀胱癌及廣泛的乳頭狀病變等。根治性膀胱切除術分為開放手術及腹腔鏡手術，腹腔鏡手術與開放手術的長期生存率相似[5]，腹腔鏡手術在術后整體并發癥、輸血、阿片類鎮痛藥使用量、術中失血量以及術后住院時間均優于開放術式，但手術時間較長[6]。隨著泌尿外科微創技術的長足進步，并且由于本研究術者手術經驗豐富、以及腸道吻合器的使用等因素的影響，使得本研究手術時間(平均約248 min)與之前文獻報道的開放性原位新膀胱術平均手術時間321 min、以及腹腔鏡根治性膀胱切除原位新膀胱術平均手術時間326 min比較已大幅縮短[7]，降低了手術時間過長所致的并發癥發生率。

原位新膀胱術患者身體外形美觀，不需長期佩戴尿袋，使得原位新膀胱術成為一些醫療機構首選的尿流改道方式[8]，但伴隨而來的尿流改道相關的術后并發癥會降低患者的生活質量。腹腔鏡手術降低了患者術后并發癥的發生率，但根治性膀胱切除術目前依然存在術后并發癥發生率高、圍手術期死亡率高等不足[9]。腸梗阻是經腹途徑常見的術后早期并發癥[10]，MAFFEZZINI等[11]認為儲尿囊的腹膜外化可以降低術后腸道并發癥的發生率。有關研究發現腹膜外回腸代膀胱術保護了腹膜完整性及正常生理功能，減少腹腔臟器間互相粘連的誘因及術后疼痛，有助于術后腸道功能恢復并且減少住院時間。

1999年KULKARNI[1]首次報道了一種逆行切除前列腺膀胱的根治性膀胱切除術，該術式依靠精細的解剖通過臍下小切口完全腹膜外切除，使腸道遠離術野。JENTZMIK等[12]對比了經腹腔途徑與經腹膜外途徑的開放性根治性膀胱切除原位新膀胱術的療效，認為經腹膜外途徑顯著降低了術后腸梗阻的發生率，但術后淋巴結囊腫的發生率較高，本研究總結前者經驗，于盆腔放置2根引流管負壓吸引，使得兩種手術途徑的淋巴囊腫發生率無明顯差異。ZHAO等[13]比較了開放性腹膜外根治性膀胱切除術與腹腔鏡下根治性膀胱切除術，兩組得到了相似的腫瘤學控制效果，在圍手術期輸血率、術后排氣時間、術后液體攝入時間、阿片類藥物使用量及術后并發癥發生率方面無明顯差異，并推測腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除術可以改善術后結局，我們認為腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術適用于生存預期較長的患者，應謹慎用于膀胱腫瘤位于膀胱頂壁的病例，若膀胱腫瘤靠近膀胱頂壁，可在術中切除部分膀胱頂壁的腹膜，再將剩余的腹膜縫合。此次研究中3例術后病理分期為T3的患者膀胱腫瘤均未位于膀胱頂壁。本研究通過對比腹腔鏡下經腹途徑與經腹膜外途徑的根治性膀胱切除原位新膀胱術，得出經腹膜外途徑可以減少患者術后住院時間，降低術后腸梗阻及總體并發癥的發生，加快胃腸道功能恢復速度，并且未明顯增加手術時間，以往認為經腹膜外途徑由于空間狹小會對淋巴結清掃造成困難，但本研究得出兩組淋巴結清掃數目無明顯差異。

原位新膀胱術由于回腸作為儲尿囊失去正常的膀胱排尿反射，并且新膀胱不能夠提供持久、有效的膀胱內壓力，患者需要增加腹壓才能將尿液排出。蔡可可等[14]研究發現：腹膜外原位新膀胱僅需要相對較低的腹壓就能夠將尿液排出，當患者通過增加腹壓排尿時，壓力能夠更好地通過腹膜傳遞到新膀胱，從而增加尿流率，腹膜外原位膀胱術后患者排尿通暢，儲尿期和排尿期膀胱內壓力安全，控尿功能接近于正常生理特征[14]。

本研究1例行腹膜外原位新膀胱術的患者，術后3月復查發現左側輸尿管吻合口狹窄，狹窄段長約5 cm，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術，腹膜外途徑明顯減少腸管、臟器、腹壁之間的粘連程度，腹膜外途徑可以減少術中操作、尿性囊腫及術后早期尿液從未完全愈合的新膀胱漏出對腸道的影響；新膀胱處于相對獨立的空間，減少了與腹腔臟器的相互影響，使術后并發癥局限化，并且為可能存在的二次手術創造有利條件。

綜上所述，我們認為腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術可以降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，加快患者康復，且具有一定的安全性，特別適用于早期膀胱癌的患者，但仍需長期大量的研究來進一步驗證該術式的腫瘤學結果。