腎神經鞘瘤4例報告并文獻復習

蘇若鵬，蔡興韞，劉永田，孔 文，吳小榮，黃吉煒，陳勇輝，張 進，薛 蔚，黃翼然

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿外科，上海 200127；2.山東省青州市人民醫院，山東青州 262503；3.山東第一醫科大學附屬青州醫院，山東青州 262500)

神經鞘瘤來源于神經鞘施萬細胞，通常表現為生長緩慢的良性腫瘤。其常見的發病部位是頭部、頸部、四肢和后縱隔，發生在腹膜后的僅占1%～3%[1-2]，累及腎臟者更為罕見，國內外均只有零散報道[1-9]。腎神經鞘瘤患者通常無明顯臨床癥狀或僅表現為輕度腰痛、腹痛，多在體檢中偶然發現病灶，難以和其他腎臟腫瘤鑒別，故患者常在接受腎癌根治術后才能明確診斷。本文報告2016年3月至2019年12月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院收治的4例腎神經鞘瘤患者的病例資料，是目前國內該課題收納病例數最多的病例報告，結合相關文獻復習，希望提高腎神經鞘瘤的診治水平。

1 病例資料

病例1：患者男性，64歲，于2016年3月因“體檢發現左腎盂占位2月余”入院。患者2月前因胃潰瘍于外院就診，上腹部CT示左腎可疑低密度灶；小腸計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及左側腎盂內持續強化結節，考慮惡性腫瘤可能。外院磁共振(magnetic resonance，MR)平掃+增強+磁共振尿路造影(MR urography，MRU)示左側腎竇偏下部病變，首先考慮腫瘤性病變。術前診斷為腎盂惡性腫瘤。行全身麻醉下腹腔鏡下左腎輸尿管全長腎盂癌根治術。術后病理腎竇脂肪內見一約2 cm×2 cm×1 cm結節，灰黃色，位于集合系統外。鏡下診斷：左腎竇神經鞘瘤(圖1A)。截至2020年10月，經隨訪無復發跡象，生存時間超過55個月。

病例2：患者男性，60歲，于2017年5月因“體檢發現左腎占位1月余”入院。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示左腎腎竇區占位(圖2)，當時考慮腎細胞癌可能。術前診斷為左腎占位性病變。行全身麻醉下腹腔鏡左腎部分切除術，術中見左腎下極兩枚完全內生性腫瘤，包膜完整，較深一枚與集合系統完全粘連。術后腎組織切面見3.5 cm×3.5 cm×3 cm及5 cm×4 cm×3 cm各1枚結節，切面灰黃灰白，實性；鏡下診斷：左腎神經鞘瘤(圖1B)，切緣陰性。截至2020年10月，經隨訪無復發跡象，生存時間超過41個月。

病例3：患者女性，65歲，于2018年3月因“體檢發現左腎占位2年余”入院。患者既往在外院就診，2015年查超聲示左腎上極分離，2018年復查增強CT報左腎竇區腫瘤性病變、脂肪肉瘤/神經源性腫瘤可能。術前診斷為左腎腫瘤。行腹腔鏡左腎癌根治術，術中左腎竇內可見一約2.0 cm×6.0 cm實質性占位，表面光滑，緊鄰腎靜脈及輸尿管，與周圍組織界限清晰，腎門淋巴結未見明顯腫大。術后病理見腎門處見一6 cm×3.5 cm× 2.5 cm腫塊，切面灰黃質硬，與腎盂腎實質界限清，未見累及。鏡下診斷：左腎神經鞘瘤(圖1C)。截至2020年10月，經隨訪無復發跡象，生存時間超過31個月。

病例4：患者男性，34歲，于2019年12月因“右側腰部隱痛4月余”入院，患者自訴4月前無明顯誘因下出現右側腰部隱痛，每次持續10 min后自行緩解。2019年11月于我院行腎臟CT尿路造影(CT urography，CTU)示右側腎竇內占位(圖3)。術前診斷為右腎腫瘤。行全身麻醉下腎部分切除術，術中超聲精確定位，可見完全內生性腫瘤壓迫腎盂，約3.0 cm×3.0 cm。術后組織切面見一2.5 cm×2.5 cm×2 cm腫塊；鏡下診斷：右腎神經鞘瘤(圖1D)，切緣陰性。截至2020年10月，經隨訪無復發跡象，生存時間超過10個月。患者資料列表見表1。

表1 腎神經鞘瘤患者基本資料

A：MRI上可見左腎腎竇區占位，增強后未見明顯強化；B：T2W上病灶信號高低不均勻。

A、B：腎臟CTU平掃及增強可見右側腎竇內直徑約2.5 cm結節樣異常信號，局部與腎臟髓質分界不清，平掃期主體稍高密度，增強后輕度漸進強化，中央可見無強化壞死區。

2 討 論

神經鞘瘤是來源于中樞神經系統或周圍神經系統中的施萬細胞腫瘤，以良性為主，僅有極少數惡性神經鞘瘤曾被報道,并且多見于神經纖維瘤患者[10]。神經鞘瘤通常表現為淺表或深部軟組織的孤立性腫塊，多累及顱神經和脊神經根、頸神經、前臂和小腿屈側的神經[3],故好發于頭部、頸部、四肢和后縱隔，而腹膜后臟器受累特別是發生于腎臟的神經鞘瘤非常罕見，自1955年首例報道[4]以來國內外均只有零散報道[1-9]，多見于40～60歲的中年患者，女性∶男性約為2∶1。本文報告4例患者中男3例，女1例，平均年齡55.8(34～65)歲，年齡范圍與先前文獻報道較一致。由于其良性特征，腎神經鞘瘤患者的臨床表現通常不明顯，僅在腫瘤較大時可能表現出腹痛、腰痛等壓迫癥狀，造成術前診斷困難。本文報告中僅1例患者因腰部隱痛就診，其余3例均為體檢時偶然發現，此外無任何陽性癥狀或體征，相關實驗室檢查結果也未見明顯異常。

腎神經鞘瘤患者常接受CT和MRI檢查，可見病變最常位于腎門部[1]，這是因為組成腎主要神經的交感神經和副交感神經纖維伴行腎動脈進入腎門。腎神經鞘瘤通常表現為邊界清楚的孤立性占位，較少侵犯周圍組織。CT平掃顯示該占位密度均勻，增強后可見不同程度的強化，而其中壞死區則不會強化。MRI腎神經鞘瘤在T1W上常表現為稍低信號到等信號[5]，在T2W上表現為不均勻的高信號且與其微觀結構有關[11]，釓增強后于T1W可見腫瘤實體部分均勻增強。本文提供了4例患者的典型影像結果(圖2、3)，顯示病灶均位于腎門附近。CT上病灶大部分邊界較清，平掃期主體部位密度稍高，增強后呈漸進輕度強化，且中央留有無強化壞死區。MRI上強化不明顯，T2W上可見病灶信號高低不均，這些都與文獻結論大致相符，且提示病灶的良性特征。相比之下，腎細胞癌CT上可表現為圓形、類圓形或分葉狀腫塊，平掃時密度不均，CT值為低于正常腎組織的正值，增強后病灶有所強化但仍低于正常腎實質。通常于T1W上呈低信號，T2W上呈高信號，信號常不均勻。此外，由于腎細胞癌的惡性特征，影像上通常可見其邊界不清或侵犯周圍結構。而腎血管平滑肌脂肪瘤CT上表現為低密度，且CT值為負，MRI其脂肪成分于T1W上呈強信號，T2W上呈低信號，這些都與腎神經鞘瘤有明顯區別。因此，對于無癥狀或僅有腰痛、腹痛等壓迫癥狀且實驗室檢查無明顯異常的患者，若影像學檢查顯示病灶位于腎門部，且符合邊界較清楚、不侵犯周圍結構，CT平掃密度均勻，增強后有不同程度強化且中央有無強化壞死區，MRI檢查T1W上呈稍低信號到等信號，T2W上呈不均勻的高信號，則需考慮腎神經鞘瘤的診斷。腎門部占位由于術前容易診斷為腎癌或者腎盂腫瘤，經常會采用腎根治性切除術或者根治性腎輸尿管切除術。因此若在術前根據影像特點考慮為腎神經鞘瘤，如果技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術，結合術后病理和免疫組化結果進一步確診。

神經鞘瘤鏡下可見細胞增生致密區(Antoni A區，含豐富的柵欄狀排列的梭形細胞成分以及Verocay小體)和疏松區(Antoni B區，細胞較少，但含豐富的黏液和基質水腫成分)交替相間，若腫瘤以致密區為主則稱為Antoni A型，疏松區為主則稱為Antoni B型，這也是導致其T2W上呈現不均勻高信號的原因，即A區因腫瘤細胞密集表現為高信號，B區則因黏液豐富而信號高于A區。當組織學形態不典型時，免疫組化中S100呈彌漫性強陽性表達有助于診斷神經鞘瘤，Ki-67低表達可幫助確定其良性特征。本文中4例患者手術切除標本S100表達均呈彌漫性強陽性(圖4)，Ki-67水平較低，符合良性神經鞘瘤的診斷。

細胞增生致密區(Antoni A區)與疏松區(Antoni B區)交替相間，提示神經鞘瘤。A：病例1(HE,×200)；B：病例2(HE,×100)；C：病例3(HE,×200)；D：病例4(HE,×200)。

腎神經鞘瘤鏡下鑒別診斷需考慮腎血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤樣腎細胞癌、孤立性纖維瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤等[1]，其中腎血管平滑肌脂肪瘤根據其脂肪、血管、平滑肌的比例不同，組織學表現也較為多變，因此部分以梭形細胞成分為主的血管平滑肌脂肪瘤可能與神經鞘瘤混淆，但鏡下血管平滑肌脂肪瘤與平滑肌瘤呈以直角相交的短束，而神經鞘瘤呈柵欄狀長束[1]；同時免疫組化結果也可幫助鑒別診斷：血管平滑肌脂肪瘤為HMB-45和actin陽性，平滑肌瘤為desmin和actin陽性。本文報告4例患者免疫組化HMB-45與desmin均為陰性，故可排除血管平滑肌脂肪瘤與平滑肌瘤的診斷。肉瘤樣腎細胞癌也可表現出大范圍的梭形生長模式，但鏡下還可以觀察到更為典型的局部癌變區域，且常表現出破壞性與浸潤性，缺少邊界完整的包膜，同時免疫組化方面肉瘤樣腎細胞癌也不會強表達S-100，并應至少有局灶的角蛋白表達[3]。

A：病例1；B：病例2；免疫組化提示S100呈彌漫性強陽性表達，支持神經鞘瘤的診斷(IHC，×200)

手術切除是治療腎神經鞘瘤的首選方案且預后較佳，但是臨床中由于術前診斷腎神經鞘瘤手段有限，患者常因腎細胞癌的診斷而行腎癌根治術。本文4例患者中1例行腎癌根治術，1例行腎盂癌根治術，2例行腎部分切除術。腫瘤最大徑平均3.8(2.0～6.0)cm(取術后病理大體標本測定值)。術后患者均恢復良好，隨訪10～55個月，平均34.3個月，未出現腫瘤轉移及復發，均生存。若術前影像學檢查顯示腎門部占位且病灶符合前文介紹的腎神經鞘瘤影像特征，則需考慮腎神經鞘瘤的診斷,在技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術。此外，雖然神經鞘瘤多具有良性特征，但仍有局部復發以及惡變可能，因此手術時需徹底切除腫瘤，有利于患者的預后并減少復發。

綜上所述，影像學檢查對于腎神經鞘瘤有部分提示作用，對于影像符合腎神經鞘瘤特征的腎門部占位需考慮該診斷，在技術允許的情況下推薦行保留腎單位手術，完整切除瘤體后預后良好，復發率低，并結合術后病理及免疫組化結果確診。鏡下該病表現為細胞增生致密區與疏松區交替相間，免疫組化結果中S100呈彌漫性強陽性表達可以幫助診斷腎神經鞘瘤。