改良經(jīng)陰道路徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用和療效

劉 鋒，黃盛松，李 超，劉 鶯，周偉東，蔣 挺，徐 曄，楊 濤，那扎羅，徐成黨，吳登龍

(1.江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 215400；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula，VVF)是婦科手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約0.3%～2%[1]。陰道長(zhǎng)期持續(xù)漏尿不僅造成泌尿生殖道感染[2]，同時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量及心理健康造成嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致抑郁、焦慮及社交障礙等心理問(wèn)題[3]。目前VVF的治療主要通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)，常用手術(shù)路徑包括經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱及經(jīng)陰道等[4]。其中經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱路徑手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，主要適用于合并輸尿管損傷及復(fù)雜性VVF的患者[5]。經(jīng)陰道路徑VVF修補(bǔ)術(shù)通過(guò)自然腔道完成手術(shù)，是一種創(chuàng)傷較小的治療方式[6]。但經(jīng)陰道VVF修補(bǔ)術(shù)受瘺口大小及位置限制，由于操作空間狹小，術(shù)中分離縫合均存在一定難度[7]。我們探索改良經(jīng)陰道路徑修補(bǔ)VVF，治療效果理想，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2014年1月至2019年12月在太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院及同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行改良經(jīng)陰道路徑VVF修補(bǔ)術(shù)的36例患者的臨床資料。患者中位年齡48.5(33～62)歲，因不自覺(jué)陰道漏液就診。病因包括婦科手術(shù)醫(yī)源性損傷32例，外傷4例；其中15例為婦科惡性病變，皆無(wú)盆腔放療史。本組患者均為單一瘺口，中位瘺口直徑2.0(0.3～4)cm，14例瘺口位于膀胱三角區(qū)以上，17例瘺口于膀胱三角區(qū)，5例瘺口于膀胱頸部；瘺口距輸尿管開(kāi)口>0.5 cm；5例有既往VVF修補(bǔ)手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，所有患者均存在尿路感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，并行膀胱沖洗，尿培養(yǎng)陰性后行手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前完善膀胱造影，行CT尿路成像檢查排除輸尿管損傷。行膀胱鏡檢查，稀釋亞甲藍(lán)膀胱注水試驗(yàn)明確瘺口位置、大小及數(shù)目，同時(shí)觀察膀胱容量，輸尿管開(kāi)口位置及噴尿情況，瘺口距輸尿管開(kāi)口近者，前期預(yù)置輸尿管支架管。伴膀胱結(jié)石者先行膀胱碎石取石后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式手術(shù)取俯臥、雙下肢外展的折刀位(Jackson knife position)(圖1A)，電切鏡自陰道進(jìn)鏡(圖1B)。以電切環(huán)沿瘺口周?chē)谐浌莛つぜ鞍毯劢M織，沿膀胱陰道間隙切開(kāi)(圖1C)，分離膀胱、陰道壁(圖1D)。拉鉤暴露瘺口(圖1E)，采用5/8弧度的3-0可吸收縫線經(jīng)陰道連續(xù)縫合膀胱壁層(圖1F)，再間斷縫合陰道壁層，縫合時(shí)形成錯(cuò)位縫合(圖1G)，減少同一垂直位置的滲漏。高位瘺口借助腹腔鏡器械，在直視下操作，以克服空間的局限性。修補(bǔ)完成后，根據(jù)術(shù)前膀胱容量注入亞甲藍(lán)測(cè)瘺(圖1H)。

A：手術(shù)折刀體位；B:膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱三角區(qū)瘺口；C:經(jīng)陰道電切，切除瘺管及周?chē)：劢M織(電切環(huán)下方為瘺口)；D:瘺口電切準(zhǔn)備完成(圖中央火山口狀隆起為瘺口膀胱壁層)；E:經(jīng)陰道直視下瘺口，可見(jiàn)已分離的膀胱壁層及陰道壁層；F:直視下縫合膀胱壁層；G:縫合陰道壁組織；H:縫合完畢，注亞甲藍(lán)無(wú)滲漏。

1.4 術(shù)后治療及隨訪術(shù)后抗感染治療、解痙等對(duì)癥處理；保持導(dǎo)尿管通暢，每日會(huì)陰部清潔。術(shù)后第2天可下床活動(dòng)。術(shù)后持續(xù)留置導(dǎo)尿管2月以上，行膀胱造影及膀胱鏡復(fù)查，以陰道漏液消失、膀胱造影劑無(wú)滲漏為修補(bǔ)成功標(biāo)準(zhǔn)。修補(bǔ)失敗者，距前次修補(bǔ)3個(gè)月以上，在瘢痕軟化后再次以同樣方法行經(jīng)陰道修補(bǔ)。手術(shù)成功修復(fù)患者術(shù)后電話及門(mén)診隨訪排尿情況。

2 結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間 50.5(30～80)min，術(shù)中失血量均<20 mL。平均住院時(shí)間(3.0±0.8)d。術(shù)后中位隨訪時(shí)間22(6～30)個(gè)月。31例(86.1%)1次修補(bǔ)成功，其中25例術(shù)后即刻陰道無(wú)漏液，5例術(shù)后2周內(nèi)陰道無(wú)漏液，1例術(shù)后4周陰道無(wú)漏液，復(fù)查膀胱造影及膀胱鏡證實(shí)瘺口閉合(圖2A、B、C)；5例第1次修補(bǔ)失敗，術(shù)后3個(gè)月仍持續(xù)出現(xiàn)陰道漏液，膀胱鏡檢查見(jiàn)瘺口較修補(bǔ)前縮小(中位直徑0.5 cmvs.中位直徑3 cm)，待瘢痕軟化后行第2次修補(bǔ)，全部5例患者均獲成功。所有患者術(shù)后無(wú)排尿困難，尿控可，無(wú)尿潴留，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。分析顯示第1次修補(bǔ)失敗病例在既往手術(shù)史占比、瘺口直徑、手術(shù)時(shí)間方面高于修補(bǔ)成功患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

A：術(shù)前膀胱造影示造影劑漏入陰道；B:術(shù)后造影未見(jiàn)造影劑外溢，排尿通暢；C:膀胱鏡檢查提示瘺口愈合。

表1 第一次手術(shù)成功病例與失敗病例臨床資料比較

3 討 論

VVF是泌尿外科及婦科治療中較為棘手的疾病，修補(bǔ)失敗常見(jiàn)，多次手術(shù)修補(bǔ)不僅增加手術(shù)難度，也使修補(bǔ)成功率下降[8]。KUMAR等[9]研究顯示既往手術(shù)史是VVF手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其主要原因與局部組織瘢痕增多、縫合張力較大及血供缺乏有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道途徑首次手術(shù)修補(bǔ)失敗后再次手術(shù)時(shí)瘺口直徑變小，更有利于修補(bǔ)，合理選擇病例是手術(shù)成功的重要因素[10]。本組選取病例皆為單瘺口，且瘺口周?chē)鸁o(wú)大量疤痕的VVF患者，采用改良經(jīng)陰道路徑修補(bǔ)，最終修補(bǔ)成功率100%。但本組中既往有瘺修補(bǔ)手術(shù)史者在第1次修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，相應(yīng)修補(bǔ)失敗率亦隨之增加。5例患者第1次手術(shù)修補(bǔ)失敗后，膀胱鏡檢查見(jiàn)瘺口減小，再次以相同方式修補(bǔ)均獲成功。再次經(jīng)陰道手術(shù)前需充分評(píng)估，如陰道壁組織尚充分，再次手術(shù)縫合后可維持較合適張力者可嘗試再次經(jīng)陰道路徑進(jìn)行修補(bǔ)，但陰道瘢痕組織較多、活動(dòng)度較差者應(yīng)謹(jǐn)慎。

VVF修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)原則包括：①充分暴露瘺口位置以獲得良好的手術(shù)視野；②切除瘺口及瘺管周?chē)：劢M織；③適當(dāng)張力縫合瘺口并達(dá)到良好的水封性能；④減少膀胱痙攣并保持導(dǎo)尿管引流通暢[8]。本組經(jīng)過(guò)手術(shù)改良，使用電切鏡切除瘺管及周?chē)：劢M織，并進(jìn)行膀胱、陰道壁的分離。利用電切鏡的放大效果，可在較小的空間內(nèi)準(zhǔn)確切割、止血，減少止血時(shí)間，手術(shù)視野清晰，增加操作穩(wěn)定性，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)過(guò)程更為平順。縫合瘺口時(shí)，如遇高位瘺口，可經(jīng)陰道置入腹腔鏡器械操作，以擴(kuò)大手術(shù)范圍。手術(shù)采用俯臥位，經(jīng)陰道行電切，更符合操作習(xí)慣，直視下暴露瘺口，使縫合操作更為確切，達(dá)到分層、錯(cuò)位縫合。

經(jīng)陰道路徑VVF修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，是VVF修補(bǔ)常用術(shù)式，其成本效益(cost-effective)顯著優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑[11]，有研究顯示其手術(shù)效果與經(jīng)腹腔或經(jīng)膀胱路徑無(wú)顯著差異[12- 13]。VVF具體術(shù)式應(yīng)綜合考慮瘺口位置、大小、既往治療史以及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇[14]，相關(guān)報(bào)道經(jīng)陰道路徑主要適用于簡(jiǎn)單VVF瘺(單一瘺口直徑<2 cm，無(wú)盆腔放療史)的修補(bǔ)[15]，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦用于瘺口直徑<2.5 cm、瘺口周?chē)：刍^輕者，特別是經(jīng)過(guò)多次腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)臟器粘連嚴(yán)重者[16]。本組病例中位瘺口直徑2.0 cm，5例初次修補(bǔ)失敗患者瘺口直徑相對(duì)較大，有多次腹部手術(shù)史，腹腔臟器粘連嚴(yán)重，故第1次經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗后，我們?nèi)該衿诓捎猛N方法進(jìn)行VVF修補(bǔ)，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)瘺口直徑過(guò)大患者有報(bào)道顯示采用Martis組織瓣或腹膜瓣置于膀胱陰道壁間可提高手術(shù)成功率[17]，經(jīng)腹腔鏡下置入大網(wǎng)膜組織亦可提高手術(shù)效果[18]。近年來(lái)隨著達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，有單位嘗試使用機(jī)器人輔助下經(jīng)腹/經(jīng)膀胱VVF修補(bǔ)術(shù)，操作更為精細(xì)，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高等局限，目前尚無(wú)機(jī)器人輔助手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)隨機(jī)對(duì)照的高等級(jí)證據(jù)[19-20]，目前可應(yīng)用于合并輸尿管損傷或瘺口直徑較大、術(shù)中需要置入大網(wǎng)膜補(bǔ)片的患者[21]。

膀胱陰道瘺病情復(fù)雜，修補(bǔ)難度大，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南。本研究報(bào)道的改良經(jīng)陰道路徑VVF修補(bǔ)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、學(xué)習(xí)曲線短、并發(fā)癥少、住院周期短等特點(diǎn)，更適合于低位、瘺口較小、未經(jīng)放療的病例，但研究病例數(shù)較少，其最終適用范圍仍有待進(jìn)一步研究。