中國(guó)門診女性下尿路癥狀診療狀況的多中心調(diào)查

王佳文，孟令峰，張 威，馬天明，劉曉東，張耀光

(1.北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100730；2.北京醫(yī)院泌尿外科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心,北京 100730)

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)在成年女性中極為常見[1]，也是泌尿外科門診中女性患者就診的主要原因。LUTS廣泛影響患者生活質(zhì)量，患者不敢參加社交活動(dòng)、回避性生活、睡眠質(zhì)量差，直接影響工作生活；嚴(yán)重者因尿頻、夜尿等導(dǎo)致跌倒骨折，乃至危及生命。LUTS的發(fā)病機(jī)制尚無定論，但目前認(rèn)為應(yīng)該是一種多因素共同作用的過程。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)的定義[2]，LUTS分為儲(chǔ)尿期、排尿期與排尿后癥狀。IRWIN等[3]推測(cè)2018年全球約有23億人出現(xiàn)至少1種LUTS癥狀,且女性患者更為嚴(yán)重。盡管LUTS患者有很大一部分不選擇主動(dòng)就醫(yī)或尚未得到治療[4]，但其高患病率依然對(duì)全球健康醫(yī)療體系造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

近年來男性LUTS逐漸得到醫(yī)生和患者的重視，但是國(guó)內(nèi)外關(guān)于女性LUTS患者診斷和治療現(xiàn)況的研究尚不多見。本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)多中心泌尿外科門診就診的女性LUTS患者資料進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究,提高泌尿外科醫(yī)生對(duì)女性患者LUTS的關(guān)注度，了解國(guó)內(nèi)女性患者LUTS診斷和治療現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究分為2期，共納入患者3 515例。其中一期納入2011年11月—2012年1月北京等14座城市57家醫(yī)院泌尿外科門診18歲以上女性患者780例；二期納入2015年5—7月北京等41個(gè)城市127家醫(yī)院泌尿外科門診18歲以上女性患者2 735例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡≥18歲；②泌尿外科就診患者，具有任一LUTS癥狀(包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、尿流變細(xì)、尿流分叉、尿流間斷、尿躊躇、排尿費(fèi)力、尿滴瀝、排尿后滴瀝、尿不盡)。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容本研究采用橫斷面調(diào)查、多中心同步入組。由門診醫(yī)師對(duì)入組患者發(fā)放問卷調(diào)查表，在醫(yī)師客觀解釋下由患者自行填寫。記錄的內(nèi)容包括患者一般情況、相關(guān)人口學(xué)特征、本次及既往診斷信息、治療方案、用藥信息、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score，IPSS)問卷和膀胱過度活動(dòng)癥患者癥狀評(píng)估(Overactive Bladder Symptom Score，OABSS)問卷等。OABSS得分3～5分為輕度膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)，6～11分為中度OAB，≥12分為重度OAB[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示。采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)繪圖分析。分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況特征本研究共納入患者3 515例，年齡18～88歲，平均(44.8±13.4)歲。一期調(diào)查與二期調(diào)查患者主訴均以儲(chǔ)尿期癥狀為主(表1)，其次為排尿期、儲(chǔ)尿期、排尿后混合癥狀。尿頻(81.5%)、尿急(73.0%)、夜尿(46.4%)是一期調(diào)查最困擾女性LUTS患者的癥狀；尿急(76.8%)、尿頻(73.5%)、夜尿(31.1%)是二期調(diào)查最困擾女性LUTS患者的癥狀(圖1)。

表1 患者就診主訴癥狀分析 [例(%)]

圖1 主要困擾女性LUTS患者的癥狀分布情況

2.2 診斷流程特征一期調(diào)查結(jié)果顯示門診女性LUTS患者IPSS問卷(86.7%)與OABSS問卷(74.1%)使用頻率較高，而尿常規(guī)、尿流率等檢查手段使用較少。這一情況在二期調(diào)查中改善明顯，IPSS問卷、OABSS問卷使用率達(dá)100%，尿常規(guī)、尿流率、殘余尿測(cè)定使用頻率增加(圖2)，女性LUTS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)化、流程化得到明顯提升。

IPSS:國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分；OABSS：膀胱過度活動(dòng)癥患者癥狀評(píng)估。

2.3 診斷結(jié)果特征一期調(diào)查與二期調(diào)查結(jié)果均顯示，所有因LUTS就診的女性患者中，最終被診斷為OAB的患者最多。一期患者主要診斷出的疾病前3位分別為OAB(58.7%)、泌尿系感染(13.8%)、尿路結(jié)石(3.0%)，二期患者主要診斷出的疾病前3位分別為OAB(67.8%)、泌尿系感染(27.8%)、壓力性尿失禁(7.2%)。二期調(diào)查中就診女性無OAB癥狀和輕度OAB癥狀患者比例提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中度OAB癥狀患者比例降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，就診患者OAB癥狀仍以中重度為主，見表2。

表2 OAB癥狀嚴(yán)重程度分布情況 [例(%)]

2.4 治療方式特征女性LUTS患者治療方式見表3。相比一期，二期調(diào)查中女性LUTS患者未予治療或選擇侵入性治療的比例降低，選擇藥物治療的比例提高，多組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者藥物治療方案統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示近70%的女性O(shè)AB患者采用單藥治療，單獨(dú)用藥中M受體拮抗劑以及聯(lián)合用藥中M受體拮抗劑+其他藥物的應(yīng)用比例得到提高(表4)，M受體拮抗劑已成為治療女性O(shè)AB患者的主要用藥。

表3 女性LUTS患者治療方式統(tǒng)計(jì)表 [例(%)]

表4 LUTS患者藥物治療方案統(tǒng)計(jì)表 [例(%)]

3 討 論

由于調(diào)查方式、醫(yī)療條件等因素，世界各地LUTS患病率存在明顯的差異，我國(guó)2006年發(fā)起的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國(guó)約一半成年女性存在至少一種LUTS癥狀[1]。在一項(xiàng)基于人群的調(diào)查中，中國(guó)、韓國(guó)年齡≥40歲的成年人LUTS患病率約為61%[6]，年齡是LUTS的危險(xiǎn)因素。但與以往研究不同，本研究中患者平均年齡44.8歲，這提示我們?cè)谂R床工作需中提高對(duì)年輕女性患者LUTS癥狀的重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，使患者盡早獲益。本研究與既往研究結(jié)果類似，國(guó)內(nèi)門診女性LUTS癥狀以儲(chǔ)尿期為主。由于儲(chǔ)尿期LUTS癥狀特異性相對(duì)較低，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，將其與泌尿系腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等進(jìn)行區(qū)分。

診斷流程方面，IPSS問卷和OABSS問卷是評(píng)價(jià)LUTS癥狀嚴(yán)重程度最常用的手段，優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)單易行，可以對(duì)患者的主觀評(píng)估加以量化。本研究二期調(diào)查中IPSS問卷和OABSS問卷使用率達(dá)到100%，提示泌尿外科門診女性LUTS診斷逐漸規(guī)范化。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)價(jià)復(fù)雜尿路和鑒別功能性尿路異常的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。尿動(dòng)力學(xué)檢查并不是LUTS的篩查工具，而是一種用于已經(jīng)確定存在LUTS癥狀患者的診斷工具。在手術(shù)干預(yù)前，尿動(dòng)力學(xué)可能更有價(jià)值；如果僅采用保守治療，則可以避免對(duì)患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

OAB是一種發(fā)生在儲(chǔ)尿期的下尿路綜合征，其特征是尿急，可有尿頻和夜尿[9]。本研究一期與二期結(jié)果均顯示，OAB是女性LUTS患者就診時(shí)被診斷出的主要疾病。與一期結(jié)果相比，二期輕度OAB患者比例增加，但仍以中重度OAB為主。這提示我國(guó)OAB患者就診意識(shí)逐漸增強(qiáng)，但仍有相當(dāng)一部分OAB患者早期缺乏就診意識(shí)。目前，國(guó)內(nèi)外指南均建議將OAB作為一種慢性病進(jìn)行長(zhǎng)期、綜合管理，目的是緩解患者的癥狀、提高生活質(zhì)量。在初步明確了OAB診斷并評(píng)估其嚴(yán)重程度后，可以根據(jù)患者的治療意愿進(jìn)行初步治療。OAB的非藥物治療包括一系列有針對(duì)性的干預(yù)措施，包括生活方式的改變、控制飲水時(shí)間等，目的是延長(zhǎng)患者排尿間隔，增加膀胱有效容量[10]。

過去OAB的治療手段比較單一，本研究中OAB患者的藥物治療主要包括α-受體阻滯劑與M受體拮抗劑，M受體拮抗劑成為女性O(shè)AB患者主要口服藥物。然而由于M受體拮抗劑會(huì)產(chǎn)生口干、便秘等副作用，患者依從性較差[11]。近年來臨床應(yīng)用的新型藥物主要是β3受體激動(dòng)劑米拉貝隆，其用藥安全性更好，避免了尿潴留等的風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前OAB的治療理念強(qiáng)調(diào)行為治療和藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用[13]。最新的研究結(jié)果顯示M受體拮抗劑聯(lián)合β3受體激動(dòng)劑的治療效果更佳，同時(shí)不顯著增加副作用[14-15]。盡管大多數(shù)OAB患者能通過行為治療與M受體拮抗劑、β3受體激動(dòng)劑等藥物治療獲益，但仍有少部分患者治療效果不佳。對(duì)于這一類頑固性的OAB患者的治療方式主要包括：肉毒桿菌毒素注射、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)[16]和脛神經(jīng)電刺激治療(tibial nerve stimulation，TNS)等。這些治療方案都有各自的適應(yīng)證和禁忌證，使用時(shí)需注意仔細(xì)評(píng)估患者情況，選擇合適的治療方法。如果一種治療方法無效，可以嘗試另一種方法。

盡管泌尿外科門診女性LUTS診斷以O(shè)AB為主，仍然有部分患者以尿不盡、排尿后滴瀝等為主要癥狀。膀胱活動(dòng)低下(underactive bladder，UAB)是近年來比較流行的概念[17-18]，雖然看起來和OAB的概念相反，但I(xiàn)CS并沒有給出明確的定義。國(guó)內(nèi)專家學(xué)者建議將UAB定義為一系列各種原因?qū)е碌陌Y候群，包括排尿困難、尿流緩慢、排尿躊躇、尿無力、尿流延遲、滴瀝、排空不全、排空時(shí)間延長(zhǎng)等。UAB只能通過侵入性尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試來診斷，逼尿肌的收縮速度和收縮持續(xù)時(shí)間是評(píng)估逼尿肌功能的重要方法，但常常被忽視[19]。由于醫(yī)師關(guān)注度不夠以及缺乏有效的治療手段，UAB為下尿路功能障礙的診治帶來許多問題。女性UAB容易被忽視，尤其當(dāng)壓力性尿失禁合并UAB時(shí)，若進(jìn)行中段尿道吊帶術(shù)(TVT等)，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，很難糾正。術(shù)前應(yīng)明確逼尿肌收縮力以確定術(shù)中吊帶張力[20]。

了解女性LUTS診療變化的情況對(duì)于臨床指南的變更和健康政策的建立具有重要價(jià)值[21]。本研究一期與二期數(shù)據(jù)分別來源于LUTS China調(diào)查項(xiàng)目的Ⅰ期和Ⅳ期，跨時(shí)5年。作為我國(guó)首個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院的大規(guī)模LUTS控制現(xiàn)狀調(diào)查項(xiàng)目，LUTS China提高了泌尿外科醫(yī)生對(duì)LUTS的關(guān)注度，探知了我國(guó)不同類型LUTS患者的診斷和治療現(xiàn)狀。但本研究仍存在一定不足之處：首先，本研究選取的醫(yī)院多為三級(jí)醫(yī)院，就診患者類型與治療方式與基層醫(yī)院可能存在一定差別；其次，尚未覆蓋所有省份，各地區(qū)間存在一定差異。因此，仍需更大樣本量的調(diào)查以進(jìn)一步分析。

總之，兩次調(diào)查結(jié)果提示我國(guó)泌尿外科門診女性LUTS患者診斷和治療方面得到了一定的提高，但仍然存在患者就診時(shí)間晚等問題。需要加強(qiáng)LUTS相關(guān)宣教，進(jìn)行LUTS診斷治療相關(guān)培訓(xùn)，使廣大LUTS患者得到及時(shí)而正確的治療。