血栓彈力圖在指導非小細胞肺癌患者圍術期的非紅細胞輸血應用效果和價值*

洪小慈，李行勇，張式鴻，鄭曉和△，林祥偉，李海彬

1.汕頭市中心醫院輸血科，廣東汕頭 515031;2.汕頭市中心醫院檢驗科，廣東汕頭 515031;3.中山大學附屬第一醫院檢驗科，廣東廣州 510080

非小細胞肺癌患者圍術期嚴重出血是臨床上常見的一個復雜多變、病情兇險、進展快的難題[1-2]。輸血治療是非小細胞肺癌患者維持圍術期嚴重出血患者生命體征在最佳狀態的重要措施[3]。評估出凝血狀態，檢測新鮮冰凍血漿(FIB)和血小板(PLT)功能等是輸血前必做的實驗室指標[4]。傳統意義上，血常規凝血檢測技術是患者輸血前必須進行的實驗室檢查項目。但是由于常規凝血檢測技術針對的標本是血漿，無血細胞參與，反映的是凝血或纖溶過程中某一時刻或某一點的數量，不能反映功能，不考慮PLT與其他血細胞的作用，無法精準提供PLT和FIB功能信息[5-6]。常規的PLT數量的分析技術對小凝集不敏感，重復性較差，不能反映整體的凝血功能情況[7]。 血栓彈力圖(TEG)是一門新興的全血檢測技術，反映的是凝血全過程，對于輸血治療的價值得到越來越多實驗室的肯定。2016年歐洲嚴重創傷出血和凝血病管理指南推薦使用TEG作為指導止血治療[8]。2015年中華醫學會麻醉學分會圍術期輸血指南推薦TEG指導輸血，節省血制品的使用[9]。本研究就TEG與血常規凝血檢測技術在圍術期成分輸血和治療效果是否存在差異的問題，作以下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2016年2月至2020年8月，于汕頭市中心醫院和中山大學附屬第一醫院就診，圍術期前預計出血量1 000 mL以上的171例非小細胞肺癌患者為TEG指導組，采用TEG檢測作為選擇輸血治療的參考依據，其中男94例，女77例，年齡26.3～87.6歲，平均(46.15±10.23)歲；合并糖尿病患者36例、合并高血壓患者25例、合并高血脂患者15例。另以同期圍術期前預計出血量1 000 mL以上的105例非小細胞肺癌患者為常規指導組，采用血常規凝血檢測作為選擇輸血治療的參考依據。其中男72例，女33例，年齡25.6～83.9歲，平均(44.9±9.7)歲。合并糖尿病患者21例、合并高血壓患者17例、合并高血脂患者16例。上述TEG指導組和常規指導組患者的輸血均為多次輸血。根據第八版國際肺癌TNM分期標準[10](2017年版)：T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期。本次研究主要儀器設備CFMS LEPU-8800 TEG儀購于北京樂普醫療科技有限責任公司。SYSMEX CS-5100凝血儀由Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH公司生產。mindray邁瑞BC-6800全自動五分類血液細胞分析儀購于深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司。

納入標準：(1)患者或家屬簽署知情同意書；(2)患者年齡在18歲以上；(3)預計術中出血量超過1 000 mL。排除標準：(1)合并心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙者；(2)患者或家屬拒絕簽署知情同意書者；(3)因經濟或其他原因不適合入組者。

本研究獲得患者或家屬知情同意及汕頭市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1血常規凝血檢測及參考值 (1)PLT檢測及參考值。清晨抽取靜脈血，放入血液細胞分析儀檢測PLT。參考值為(125～350)×109/L。(2)活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)檢測及參考值。清晨抽取靜脈血，將9份新鮮血液和1份枸櫞酸鈉(0.11 mmol/L)混合，按1 500～2 500×g離心至少15 min，除去上層血漿后，按照儀器說明書進行檢測。PT參考值：11.0～14.5 s，APTT參考值：28.0～43.5 s，FIB參考值：2.0～4.0 g/L，TT參考值：14.0～21.0 s，D-D參考值：<0.5 μg/mL。

1.2.2常規指導組輸血的參考指標及輸血終點的確立 患者PT或APTT>參考值上限值的1.5倍，則按照每千克體質量給予10～15 mL的新鮮冰凍血漿(FFP)。患者FIB<1.0 g/L，則按照每千克體質量給予0.2 U的冷沉淀凝血因子(CRYO) 。患者PLT<50×109/L，按照每千克體質量給予1 U的PLT。

1.2.3TEG技術檢測流程 試劑復溫(保證10 min以上)、上杯加入試劑體積為20 μL、加入1 000 μL的血樣至試劑瓶內激活4 min、加入試劑激活的血樣340 μL至杯中按照儀器說明書進行檢測。

1.2.4TEG技術檢測參數及意義 (1)R時間是血樣開始檢測，直到第1塊FIB凝塊形成之間的一段潛伏期。R 值正常范圍為5～10 min：R>10 min，提示凝血因子缺乏，可通過補充FFP進行糾正。(2)K時間是從R時間終點至描記幅度達20 mm所需時間，反映的是血塊織網速度。Angle值評估的是FIB塊形成及相互聯結(凝塊加固)的速度，反映FIB水平。K 值正常范圍為1～3 min，Angle正常范圍為 55°～78°：K>3 min，相應的Angle值偏小時，提示FIB活性弱，需要補充CRYO。(3)MA最大幅度，直接反映FIB與PLT通過GPⅡb/Ⅲa相互聯結的FIB凝塊的最終強度，反映PLT聚集功能。MA參考值：50～70 mm。(4)CI凝血指數，CI的參考值：-3～3。(5)LY30測定的是MA出現后第30或60 min幅度下降的比例，反映血塊溶解。參考值：0.0%～7.5%。(6)EPL估計的纖溶百分數，以當前的血凝塊衰減率計算出MA確定后第30 min時的血凝塊衰減程度。參考值：0.0%～15.0%。

1.2.5TEG指導組輸血的參考指標及輸血終點的確立 患者R值>10 min，按照每千克體質量給予15 mL的FFP。Angle值在78°以上，給予2 U的CRYO。MA值>70 mm以上，給予1 U的單采PLT。

1.2.6觀察指標 準確記錄兩組患者術中使用FFP、CRYO、PLT用量，兩組患者術中出血量，術后24 h出血量，術后住院時間，術后二次出血率，術后15 d和60 d病死率。

2 結 果

2.1兩組患者基礎數據的比較 經t/χ2檢驗，常規指導組和TEG組之間的基礎指標包括年齡，男/女性別構成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者數占比，合并糖尿病、高血壓、高血脂患者占比比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基礎數據的比較

2.2TEG凝血功能圖形 圍術期接受成分輸血患者，TEG異常凝血功能圖形表現為低凝狀態圖形(見圖1A)及原發性纖溶亢進圖形(見圖1C)。患者接受成分輸血治療后TEG圖形逐漸恢復為正常凝血功能圖形(見圖1D)。

2.3常規指導組和TEG指導組術中成分輸血用量比較 TEG指導組術中血液制品：FFP、CRYO、PLT的用量均少于常規指導組，兩組用量比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.4常規指導組和TEG指導組術中出血量、術后24 h出血量、術后住院時間、術后二次出血率、術后15 d和60 d病死率比較 TEG指導組術中出血量、術后24 h出血量均少于常規指導組，術后二次出血率、術后住院時間、術后15 d和60 d病死率均低于常規指導組，但兩組術中出血量、術后24 h出血量、術后二次出血率相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組的術后住院時間、術后15 d和60 d病死率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果指標的比較

3 討 論

輸血是把雙刃劍，正確有效的圍術期成分輸血是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重癥患者生命行之有效的手段，嚴格把握輸血指征，科學輸血是目前已經達成的輸血共識[11]。

TEG于1948年由德國人HARTER發明，工作原理是在模擬人體內環境下凝血-纖溶整個過程的同時，通過物理方法將血塊彈性強度轉換成圖形表示，直觀判斷血凝情況并分析成因。SCHMIDT等[12]研究報道PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4.00%凝血酶的產生。因此，患者PT、APTT檢測結果正常而實際的凝血功能可能異常。相比較血常規凝血檢測技術而言，TEG能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大輸血事件，在評估凝血功能的特征和指導止血治療上可能更略勝一籌。

表1通過對兩組非小細胞肺癌患者基礎指標：包括年齡，男/女性別構成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者數占比，合并糖尿病、高血壓、高血脂患者占比等指標進行差異性分析，以排除兩組患者基線狀態上的因素對實驗結果的影響。

TEG的圖形很直觀，能反映凝血因子，FIB，PLT和異常纖溶。本研究中能反映出血的TEG異常圖形有：圖1A及圖1C的原發性纖溶亢進。本研究證明TEG是一種能動態監測凝血過程(除外內皮細胞)的分析儀，用于對凝血、FIB及PLT功能進行檢測，術中能簡化凝血功能障礙的診斷，指導成分輸血。與BAKSAAS-AASEN等[13]研究報道的結論相一致。

在本研究中，對于TEG組患者，TEG圖顯示R值延長，伴有出血的患者，輸注了FFP，當TEG顯示 K 值延長、Angle值縮小并伴有明顯出血時，輸注了CRYO，當TEG顯示 MA 值降低伴有明顯出血，輸注了PLT。此外，本研究及時觀察患者出血改善情況，通過TEG檢測，實時調整了上述3種血制品的輸注劑量。表2反映FFP、CRYO、PLT用量均低于常規指導組，兩組比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。說明在圍術期輸血治療中，TEG不但可以有效指導臨床輸血品種，而且也能合理調整輸注劑量。

在廣大輸血工作者和臨床醫師的共同努力下，我國的血液質量標準不斷提高，但是輸血仍然是有風險的，輸血依然是一項高風險的治療措施。因此，輸血的安全有效性是國家非常重視的指標。《中華人民共和國獻血法》[14]《醫療機構臨床用血管理辦法》(2012)(衛生部令第85號)[15]《臨床獻血技術規范》[衛醫發(2000)184號][16]指出輸血后效果評估是臨床治療評估的重要組成部分。

表3以術中出血量、術后24 h出血量、術后住院時間、術后二次出血率、術后15 d和60 d病死率作為非小細胞肺癌患者圍術期大輸血后效果評估的考核指標。盡管兩組之間的術中出血量、術后住院時間、術后24 h出血量、術后二次出血率的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但是從另外一個重要的生存指標來看，TEG指導組的術后15 d和60 d病死率與常規指導組相比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，說明TEG指導組更能保證臨床用血的質量和安全，有推廣使用的臨床價值，與文獻[17-19]報道一致。

本研究數據是廣東省兩家高水平醫院統計的實驗結果，在樣本量僅為171例非小細胞肺癌患者的情況所做出的數據分析，由于受到研究時間的限制，實驗數據可能存在一定的誤差，研究結論可能存在一定的局限性。而且本研究也可能由于缺乏術前凝血功能的評估，以及缺乏輸血終點凝血功能恢復的評估，有可能會導致輸血量收集的嚴謹性和參考性受到影響。后續的研究中，筆者將進一步加大樣本量的同時，呼吁國內外更多中心實驗室去驗證TEG技術對非小細胞肺癌患者圍術期成分輸血指導意義和治療效果，以提高本實驗結論的科學性和嚴謹性，更好地指導非小細胞肺癌患者圍術期的成分輸血治療。