血栓彈力圖在指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期的非紅細(xì)胞輸血應(yīng)用效果和價(jià)值*

洪小慈，李行勇，張式鴻，鄭曉和△，林祥偉，李海彬

1.汕頭市中心醫(yī)院輸血科，廣東汕頭 515031;2.汕頭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東汕頭 515031;3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510080

非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期嚴(yán)重出血是臨床上常見的一個(gè)復(fù)雜多變、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快的難題[1-2]。輸血治療是非小細(xì)胞肺癌患者維持圍術(shù)期嚴(yán)重出血患者生命體征在最佳狀態(tài)的重要措施[3]。評估出凝血狀態(tài)，檢測新鮮冰凍血漿(FIB)和血小板(PLT)功能等是輸血前必做的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[4]。傳統(tǒng)意義上，血常規(guī)凝血檢測技術(shù)是患者輸血前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。但是由于常規(guī)凝血檢測技術(shù)針對的標(biāo)本是血漿，無血細(xì)胞參與，反映的是凝血或纖溶過程中某一時(shí)刻或某一點(diǎn)的數(shù)量，不能反映功能，不考慮PLT與其他血細(xì)胞的作用，無法精準(zhǔn)提供PLT和FIB功能信息[5-6]。常規(guī)的PLT數(shù)量的分析技術(shù)對小凝集不敏感，重復(fù)性較差，不能反映整體的凝血功能情況[7]。 血栓彈力圖(TEG)是一門新興的全血檢測技術(shù)，反映的是凝血全過程，對于輸血治療的價(jià)值得到越來越多實(shí)驗(yàn)室的肯定。2016年歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病管理指南推薦使用TEG作為指導(dǎo)止血治療[8]。2015年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期輸血指南推薦TEG指導(dǎo)輸血，節(jié)省血制品的使用[9]。本研究就TEG與血常規(guī)凝血檢測技術(shù)在圍術(shù)期成分輸血和治療效果是否存在差異的問題，作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2016年2月至2020年8月，于汕頭市中心醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，圍術(shù)期前預(yù)計(jì)出血量1 000 mL以上的171例非小細(xì)胞肺癌患者為TEG指導(dǎo)組，采用TEG檢測作為選擇輸血治療的參考依據(jù)，其中男94例，女77例，年齡26.3～87.6歲，平均(46.15±10.23)歲；合并糖尿病患者36例、合并高血壓患者25例、合并高血脂患者15例。另以同期圍術(shù)期前預(yù)計(jì)出血量1 000 mL以上的105例非小細(xì)胞肺癌患者為常規(guī)指導(dǎo)組，采用血常規(guī)凝血檢測作為選擇輸血治療的參考依據(jù)。其中男72例，女33例，年齡25.6～83.9歲，平均(44.9±9.7)歲。合并糖尿病患者21例、合并高血壓患者17例、合并高血脂患者16例。上述TEG指導(dǎo)組和常規(guī)指導(dǎo)組患者的輸血均為多次輸血。根據(jù)第八版國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[10](2017年版)：T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期。本次研究主要儀器設(shè)備CFMS LEPU-8800 TEG儀購于北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司。SYSMEX CS-5100凝血儀由Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH公司生產(chǎn)。mindray邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀購于深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬簽署知情同意書；(2)患者年齡在18歲以上；(3)預(yù)計(jì)術(shù)中出血量超過1 000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙者；(2)患者或家屬拒絕簽署知情同意書者；(3)因經(jīng)濟(jì)或其他原因不適合入組者。

本研究獲得患者或家屬知情同意及汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血常規(guī)凝血檢測及參考值 (1)PLT檢測及參考值。清晨抽取靜脈血，放入血液細(xì)胞分析儀檢測PLT。參考值為(125～350)×109/L。(2)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D)檢測及參考值。清晨抽取靜脈血，將9份新鮮血液和1份枸櫞酸鈉(0.11 mmol/L)混合，按1 500～2 500×g離心至少15 min，除去上層血漿后，按照儀器說明書進(jìn)行檢測。PT參考值：11.0～14.5 s，APTT參考值：28.0～43.5 s，F(xiàn)IB參考值：2.0～4.0 g/L，TT參考值：14.0～21.0 s，D-D參考值：<0.5 μg/mL。

1.2.2常規(guī)指導(dǎo)組輸血的參考指標(biāo)及輸血終點(diǎn)的確立 患者PT或APTT>參考值上限值的1.5倍，則按照每千克體質(zhì)量給予10～15 mL的新鮮冰凍血漿(FFP)。患者FIB<1.0 g/L，則按照每千克體質(zhì)量給予0.2 U的冷沉淀凝血因子(CRYO) 。患者PLT<50×109/L，按照每千克體質(zhì)量給予1 U的PLT。

1.2.3TEG技術(shù)檢測流程 試劑復(fù)溫(保證10 min以上)、上杯加入試劑體積為20 μL、加入1 000 μL的血樣至試劑瓶內(nèi)激活4 min、加入試劑激活的血樣340 μL至杯中按照儀器說明書進(jìn)行檢測。

1.2.4TEG技術(shù)檢測參數(shù)及意義 (1)R時(shí)間是血樣開始檢測，直到第1塊FIB凝塊形成之間的一段潛伏期。R 值正常范圍為5～10 min：R>10 min，提示凝血因子缺乏，可通過補(bǔ)充FFP進(jìn)行糾正。(2)K時(shí)間是從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間，反映的是血塊織網(wǎng)速度。Angle值評估的是FIB塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊加固)的速度，反映FIB水平。K 值正常范圍為1～3 min，Angle正常范圍為 55°～78°：K>3 min，相應(yīng)的Angle值偏小時(shí)，提示FIB活性弱，需要補(bǔ)充CRYO。(3)MA最大幅度，直接反映FIB與PLT通過GPⅡb/Ⅲa相互聯(lián)結(jié)的FIB凝塊的最終強(qiáng)度，反映PLT聚集功能。MA參考值：50～70 mm。(4)CI凝血指數(shù)，CI的參考值：-3～3。(5)LY30測定的是MA出現(xiàn)后第30或60 min幅度下降的比例，反映血塊溶解。參考值：0.0%～7.5%。(6)EPL估計(jì)的纖溶百分?jǐn)?shù)，以當(dāng)前的血凝塊衰減率計(jì)算出MA確定后第30 min時(shí)的血凝塊衰減程度。參考值：0.0%～15.0%。

1.2.5TEG指導(dǎo)組輸血的參考指標(biāo)及輸血終點(diǎn)的確立 患者R值>10 min，按照每千克體質(zhì)量給予15 mL的FFP。Angle值在78°以上，給予2 U的CRYO。MA值>70 mm以上，給予1 U的單采PLT。

1.2.6觀察指標(biāo) 準(zhǔn)確記錄兩組患者術(shù)中使用FFP、CRYO、PLT用量，兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后24 h出血量，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后二次出血率，術(shù)后15 d和60 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的比較 經(jīng)t/χ2檢驗(yàn)，常規(guī)指導(dǎo)組和TEG組之間的基礎(chǔ)指標(biāo)包括年齡，男/女性別構(gòu)成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者數(shù)占比，合并糖尿病、高血壓、高血脂患者占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的比較

2.2TEG凝血功能圖形 圍術(shù)期接受成分輸血患者，TEG異常凝血功能圖形表現(xiàn)為低凝狀態(tài)圖形(見圖1A)及原發(fā)性纖溶亢進(jìn)圖形(見圖1C)。患者接受成分輸血治療后TEG圖形逐漸恢復(fù)為正常凝血功能圖形(見圖1D)。

2.3常規(guī)指導(dǎo)組和TEG指導(dǎo)組術(shù)中成分輸血用量比較 TEG指導(dǎo)組術(shù)中血液制品：FFP、CRYO、PLT的用量均少于常規(guī)指導(dǎo)組，兩組用量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.4常規(guī)指導(dǎo)組和TEG指導(dǎo)組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后二次出血率、術(shù)后15 d和60 d病死率比較 TEG指導(dǎo)組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均少于常規(guī)指導(dǎo)組，術(shù)后二次出血率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后15 d和60 d病死率均低于常規(guī)指導(dǎo)組，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后二次出血率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后15 d和60 d病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果指標(biāo)的比較

3 討 論

輸血是把雙刃劍，正確有效的圍術(shù)期成分輸血是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重癥患者生命行之有效的手段，嚴(yán)格把握輸血指征，科學(xué)輸血是目前已經(jīng)達(dá)成的輸血共識[11]。

TEG于1948年由德國人HARTER發(fā)明，工作原理是在模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血-纖溶整個(gè)過程的同時(shí)，通過物理方法將血塊彈性強(qiáng)度轉(zhuǎn)換成圖形表示，直觀判斷血凝情況并分析成因。SCHMIDT等[12]研究報(bào)道PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4.00%凝血酶的產(chǎn)生。因此，患者PT、APTT檢測結(jié)果正常而實(shí)際的凝血功能可能異常。相比較血常規(guī)凝血檢測技術(shù)而言，TEG能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血事件，在評估凝血功能的特征和指導(dǎo)止血治療上可能更略勝一籌。

表1通過對兩組非小細(xì)胞肺癌患者基礎(chǔ)指標(biāo)：包括年齡，男/女性別構(gòu)成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者數(shù)占比，合并糖尿病、高血壓、高血脂患者占比等指標(biāo)進(jìn)行差異性分析，以排除兩組患者基線狀態(tài)上的因素對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

TEG的圖形很直觀，能反映凝血因子，F(xiàn)IB，PLT和異常纖溶。本研究中能反映出血的TEG異常圖形有：圖1A及圖1C的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。本研究證明TEG是一種能動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血過程(除外內(nèi)皮細(xì)胞)的分析儀，用于對凝血、FIB及PLT功能進(jìn)行檢測，術(shù)中能簡化凝血功能障礙的診斷，指導(dǎo)成分輸血。與BAKSAAS-AASEN等[13]研究報(bào)道的結(jié)論相一致。

在本研究中，對于TEG組患者，TEG圖顯示R值延長，伴有出血的患者，輸注了FFP，當(dāng)TEG顯示 K 值延長、Angle值縮小并伴有明顯出血時(shí)，輸注了CRYO，當(dāng)TEG顯示 MA 值降低伴有明顯出血，輸注了PLT。此外，本研究及時(shí)觀察患者出血改善情況，通過TEG檢測，實(shí)時(shí)調(diào)整了上述3種血制品的輸注劑量。表2反映FFP、CRYO、PLT用量均低于常規(guī)指導(dǎo)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明在圍術(shù)期輸血治療中，TEG不但可以有效指導(dǎo)臨床輸血品種，而且也能合理調(diào)整輸注劑量。

在廣大輸血工作者和臨床醫(yī)師的共同努力下，我國的血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，但是輸血仍然是有風(fēng)險(xiǎn)的，輸血依然是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的治療措施。因此，輸血的安全有效性是國家非常重視的指標(biāo)。《中華人民共和國獻(xiàn)血法》[14]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(2012)(衛(wèi)生部令第85號)[15]《臨床獻(xiàn)血技術(shù)規(guī)范》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2000)184號][16]指出輸血后效果評估是臨床治療評估的重要組成部分。

表3以術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后二次出血率、術(shù)后15 d和60 d病死率作為非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期大輸血后效果評估的考核指標(biāo)。盡管兩組之間的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后二次出血率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是從另外一個(gè)重要的生存指標(biāo)來看，TEG指導(dǎo)組的術(shù)后15 d和60 d病死率與常規(guī)指導(dǎo)組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明TEG指導(dǎo)組更能保證臨床用血的質(zhì)量和安全，有推廣使用的臨床價(jià)值，與文獻(xiàn)[17-19]報(bào)道一致。

本研究數(shù)據(jù)是廣東省兩家高水平醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在樣本量僅為171例非小細(xì)胞肺癌患者的情況所做出的數(shù)據(jù)分析，由于受到研究時(shí)間的限制，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可能存在一定的誤差，研究結(jié)論可能存在一定的局限性。而且本研究也可能由于缺乏術(shù)前凝血功能的評估，以及缺乏輸血終點(diǎn)凝血功能恢復(fù)的評估，有可能會導(dǎo)致輸血量收集的嚴(yán)謹(jǐn)性和參考性受到影響。后續(xù)的研究中，筆者將進(jìn)一步加大樣本量的同時(shí)，呼吁國內(nèi)外更多中心實(shí)驗(yàn)室去驗(yàn)證TEG技術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期成分輸血指導(dǎo)意義和治療效果，以提高本實(shí)驗(yàn)結(jié)論的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，更好地指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期的成分輸血治療。