仙花三香膏外敷聯合推拿治療風寒濕痹型膝骨關節炎臨床療效及對患者血清Dickkopf相關蛋白1和炎癥因子的影響※

黃 健 閆兆東 周利民 陳 鳴

(海南省海口市中醫醫院骨傷科，海南 海口 570216)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是膝關節退行性病變，局部病理改變可見關節軟骨軟化，軟骨下骨增生硬化及囊變，骨贅形成[1]，關節力學平衡被打破，致使關節周圍韌帶痙攣，因此患者常膝關節酸痛無力，上下樓及下蹲時酸痛明顯[2]，晨起僵硬，以腘窩處明顯，部分患者還可表現為脛骨平臺下方內外側疼痛[3]。目前，現代醫學保守治療常以抗炎止痛等對癥處理為主，但KOA病程長，病情反復發作，療效不明顯。2018-01—2019-12，我們應用仙花三香膏外敷聯合推拿治療風寒濕痹型KOA 65例，并與吲哚美辛巴布膏外貼聯合推拿治療65例對照，觀察臨床療效及對患者血清Dickkopf相關蛋白1(DKK-1)和炎癥因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《骨關節炎診療指南(2018版)》[4]中KOA的診斷標準。辨證標準參照《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[5]中風寒濕痹型：關節疼痛或如刀割，或痠痛重著，或腫脹變形，遇冷加重，得溫痛減，舌淡，苔白膩，脈沉或緊。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；Kellgren-Lawrence放射學診斷分級[6]Ⅰ～Ⅲ級；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并膝關節其他疾病者；近1個月內進行關節腔注射治療者；近1個月內應用其他內服、外用藥物治療者；膝關節存在皮膚過敏或感染者。

1.2 一般資料 全部130例均為我院骨傷科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組65例，男26例，女39例；年齡50～72歲，平均(62.16±4.47)歲；病程3～57個月，平均(11.72±6.32)個月；Kellgren-Lawrence放射學診斷分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級37例，Ⅲ級9例；左膝30例，右膝35例。對照組65例，男22例，女43例；年齡50～71歲，平均(60.79±5.27)歲；病程5～58個月，平均(12.37±7.02)個月；Kellgren-Lawrence放射學診斷分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級39例，Ⅲ級8例；左膝32例，右膝33例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予仙花三香膏外敷聯合推拿治療。仙花三香膏藥物組成：威靈仙20 g，紅花20 g，海風藤20 g，伸筋草20 g，豨薟草20 g，徐長卿20 g，松節20 g，防風10 g，苦參10 g。由我院中藥房制備，制備方法：先將蜂蜜和植物油煮沸后倒入凡士林中，將凡士林熔化，再將上藥研成粉末狀，倒入和好的凡士林中，攪拌至糊狀，用壓舌板將藥糊平鋪于石棉紙上，制成10 cm×15 cm膏藥。將仙花三香膏貼于膝關節內外側(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同時予三步捋筋法推拿治療。①髕周松解：患者仰臥位，左下肢伸直(左膝為患處為例)，術者立于患者左足端，右手4指并攏呈虎口狀抓持髕骨，4指縱向揉按髕骨外側和外側副韌帶，同時小魚際肌揉按外側膝眼，接著拇指縱向揉按髕骨內側和內側副韌帶，同時大魚際肌揉按內側膝眼，時間5 min。②推髕：4指稍并攏，用手抓持拿起髕骨，上下內外來回擠推髕骨各10次，再左手抓住左踝關節，右手虎口置于髕骨上緣，4指和拇指順勢包住髕骨內外側，先屈曲膝關節，當緩慢伸直膝關節時右手向下推擠髕骨，反復10次。③腘窩彈撥：患者俯臥位，左下肢伸直，縱向彈撥腘窩處腓腸肌內、外側頭，半腱肌、半膜肌，股二頭肌腱，每處反復彈撥10次。最后囑患者屈伸膝關節10次。每周治療2次。

1.3.2 對照組 予吲哚美辛巴布膏(尼普洛外用藥品株式會社，注冊證號H20150253)，貼于膝關節內外側(膝眼)或疼痛部位，每次6 h，每日2次。同時予推拿治療，方法同治療組。

1.3.3 療程及其他 2組均治療3周，療程結束后3個月隨訪。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后及隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]變化，即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0分)和“最劇烈的疼痛”(10分)，患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的分值作為評分依據。②2組治療前后及隨訪時，采用Lysholm膝關節功能評分[8]評估膝關節功能，包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面，每一方面所占分值不同，總分最高100，最低0分，評分越高膝關節功能越好。③2組治療前后及隨訪時，采用西安大略和麥馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分[9]評估病情嚴重程度。WOMAC評分由疼痛、僵硬、關節功能三大方面(共24個條目)組成，每一條目0～4分，總分96分，評分越高病情越嚴重。④2組治療前后及隨訪時，采集患者清晨空腹肘靜脈血，離心取上清液，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清DKK-1，炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)和IL-1β，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供。

1.5 療效標準 治愈：膝部無疼痛，活動無不適，關節骨摩擦感(-)；好轉：上下樓梯及半蹲時輕度疼痛，膝關節活動稍受限，關節骨摩擦感(+)；未愈：癥狀無改善，膝關節活動受限，關節骨摩擦感(+)[10]。以治愈+好轉統計總有效。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 分，

由表2可見，2組治療后、隨訪時疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后、隨訪時治療組疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。2組治療后與隨訪時疼痛VAS組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后及隨訪時Lysholm膝關節功能評分比較 見表3。

表3 2組治療前后及隨訪時Lysholm膝關節功能評分比較 分，

由表3可見，2組治療后、隨訪時各項評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)。對照組隨訪時疼痛評分較本組治療后降低(P<0.05)，其余各項評分和總評分與治療后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后各項評分及總評分與隨訪時比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后、隨訪時治療組總評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前后及隨訪時WOMAC評分比較 見表4。

由表4可見，治療組治療后、隨訪時疼痛、僵硬、關節功能評分均較本組治療前降低(P<0.05)。對照組治療后疼痛評分較本組治療前降低(P<0.05)，治療后、隨訪時僵硬、關節功能評分均較本組治療前降低(P<0.05)；對照組隨訪時疼痛評分較本組治療后升高(P<0.05)，僵硬、關節功能評分與本組治療后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后疼痛、僵硬、關節功能評分與隨訪時比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后、隨訪時治療組疼痛、僵硬、關節功能評分均低于對照組同期(P<0.05)。

表4 2組治療前后及隨訪時WOMAC評分比較 分，

2.5 2組治療前后及隨訪時血清DKK-1及炎癥因子水平比較 見表5。

表5 2組治療前后及隨訪時血清DKK-1及炎癥因子水平比較

由表5可見，2組治療后、隨訪時DKK-1、TNF-α、IL-6及IL-1β水平均較本組治療前降低(P<0.05)；2組隨訪時DKK-1水平均較本組治療后降低(P<0.05)，TNF-α、IL-6及IL-1β水平與治療后比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療組治療后DKK-1水平低于對照組治療后(P<0.05)，治療后、隨訪時TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于對照組同期(P<0.05)。

3 討論

KOA是全球多發病，在美國約有500萬患者，是造成美國生產性勞動時間損失的第二大常見原因[11-12]。在我國，KOA發病率是8.1%，女性多見，從全國分布來看，農村高于城市，西南、西北地區多見,60歲以上患病率達11.0%[13]。KOA病理特點為關節軟骨破壞，關節水腫，骨髓水腫，滑膜病變，關節囊攣縮等。患者常以膝關節疼痛、僵硬為主訴來診，可表現為關節腫脹，腘窩韌帶緊張，關節壓痛，活動受限，病程長者可見關節畸形，常捫及關節摩擦感，部分患者可見關節周圍肌肉萎縮。西藥治療常以非甾體抗炎藥和對癥藥物口服，關節腔注射糖皮質激素及玻璃酸鈉等，大部分患者療效不明顯。本研究對照組采用吲哚美辛巴布膏外敷，通過局部抗炎止痛作用控制滲出，降低膝關節炎性反應，起到緩解癥狀、恢復關節功能的作用。

KOA屬中醫學膝痹范疇，《內經》記載“痹”乃風、寒、濕三氣雜至而成，包含邪氣阻塞經絡、臟腑而引起相應的證候表現。膝痹是指風、寒、濕閉阻膝關節，致氣血經絡不通，出現相應的證候。《內經》云“蹇，膝伸不屈治其楗。坐而膝痛治其機”。《諸病源候論》提到“虛勞膝冷候”。后來逐漸出現膝腫、膝痹說法。膝痹病因包括外因和內因兩方面，內因以肝腎虧虛為主，外因以外感六淫、勞損為主。膝關節是人體重要的負重關節，由股骨、脛骨及關節軟骨、半月板、滑膜韌帶等結構構成，其中股骨、脛骨及關節軟骨、半月板、滑膜韌帶維持膝關節靜力平衡，周圍肌肉維持動力平衡。當膝關節感受風、寒、濕外邪入侵，阻滯經絡，經絡不通，膝關節周圍筋骨失于濡潤，破壞關節靜力與動力平衡，出現相應癥狀。風為百病之長，常兼夾他邪侵犯膝關節，阻滯經絡，致膝關節疼痛。若膝關節感受寒邪，寒性收引凝滯，常見關節攣縮，活動受限，惡寒喜熱。若感受濕邪，濕性重著，患者可見關節腫脹，伴沉重感，且每遇陰雨天氣癥狀加重；濕性黏滯，患者癥狀反復發作，纏綿難愈。本研究納入的患者均為風寒濕痹型，治宜祛風除濕，散寒止痛。仙花三香膏中威靈仙祛風除濕，通絡止痛，為君藥。海風藤行經絡，和血脈，宣痹化濕，通絡舒筋，溫中散寒，治筋脈拘攣；伸筋草祛風濕，舒筋活血，用于風寒濕痹、關節屈伸不利，乃調和筋骨要藥；豨薟草祛風濕，治筋骨不利、骨節疼痛、膝腳無力；松節祛風燥濕，舒筋通絡，為臣藥。徐長卿祛風化濕止癢，防風祛風勝濕，紅花活血通絡，苦參燥濕殺蟲，共為佐藥。全方通過外敷局部用藥，作用于膝關節，使藥物直接通過皮膚吸收直達病變部位，能有效改善膝關節炎性反應，且臨床操作簡單，易被患者接受。

本研究聯合三步捋筋手法推拿，分髕周松解、推髕、腘窩彈撥三步。髕周松解法通過手法松解髕骨內外側肌肉和關節囊，為進一步手法治療做準備；推髕法通過手法來回推擠髕骨，可緩解髕前及兩側因肌肉痙攣造成的僵硬，恢復其周圍靜力與動力平衡，預防肌肉進一步攣縮；腘窩彈撥法可調整腘窩主要肌肉及腱性組織肌纖維走行，緩解痙攣，恢復髕骨后方平衡。該手法起到舒筋通絡、活血化瘀作用，最終松解關節周圍粘連，滑利關節，促進局部氣血疏通，恢復關節失衡狀態，明顯改善患膝疼痛、肌力和功能[14]。

本研究采用疼痛VAS評估患者疼痛改善情況；Lysholm膝關節功能評分側重從8個方面評估膝關節功能，還能觀察膝關節是否存在半月板損傷；WOMAC膝關節炎指數評分是根據患者相關癥狀及體征來評估其關節炎的嚴重程度及其治療療效，分疼痛、僵硬、關節功能三大方面(24個項目)。通過疼痛VAS、Lysholm膝關節功能評分和WOMAC骨關節炎指數評分綜合評估，能全面反映膝關節功能。本研究結果顯示，治療后、隨訪時治療組疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)，Lysholm膝關節功能總評分高于對照組同期(P<0.05)，WOMAC骨關節炎指數疼痛、僵硬、關節功能評分均低于對照組同期(P<0.05)。說明與吲哚美辛巴布膏外貼聯合推拿治療比較，仙花三香膏外敷聯合推拿能明顯改善風寒濕痹型KOA患者膝關節功能，緩解膝關節癥狀，且總有效率更高，臨床療效更優。

DKK-1通過抑制骨髓基質細胞向成骨分化，降低成骨細胞活性，從而影響成骨細胞生成[15]，具有抑制骨質形成和促進骨質破壞的作用，從而引起骨關節變形[16]。TNF-α由單核-巨噬細胞分泌，可促進T淋巴細胞產生多種炎癥因子，促進炎性反應發生[17]；IL-6和IL-1β在炎性反應時可明顯增多[17]。本研究結果顯示，治療組治療后DKK-1水平低于對照組治療后(P<0.05)，治療后、隨訪時治療組TNF-α、IL-6及IL-1β水平均低于對照組同期(P<0.05)，提示仙花三香膏外敷聯合推拿治療能提高成骨活性，降低炎性反應。

綜上所述，仙花三香膏外敷聯合推拿治療風寒濕痹型KOA，能改善患者膝關節疼痛、功能情況，降低血清DKK-1及炎癥因子水平，提高成骨細胞活性，值得臨床推廣應用。