桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹臨床觀察※

徐慶武 楊中陽 姚穎玉 張 碩 袁世紅 李 丹 張軒綺

(河北中石油中心醫院中醫科，河北 廊坊 065000)

蕁麻疹俗稱風疹，屬中醫學癮疹范疇，是一種常見的過敏性皮膚病。寒冷性蕁麻疹是蕁麻疹的常見類型[1]，是一種感受寒冷刺激后在皮膚局部發生的蕁麻疹反應(包括風團、血管性水腫、紅斑等)，好發于人體面部、手部等暴露部位，遇風、寒、冷刺激后加重，病情易反復遷延，嚴重影響患者生活質量[2]。抗組胺藥雖在一定程度上能緩解寒冷性蕁麻疹患者臨床癥狀，但根治率較低，且長期用藥不良反應較多。有研究證實，桂枝湯治療蕁麻疹效果較好[3]；火針亦可能為蕁麻疹的有效治療方法[4]，且安全性好。2017-12—2019-12，我們應用桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹30例，并與咪唑斯汀緩釋片治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國臨床皮膚病學》[5]、《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[6]中寒冷性蕁麻疹(冷接觸性蕁麻疹)的診斷標準。中醫診斷參照《中醫外科學》[7]中癮疹風寒束表證：皮疹色白，遇風寒加重，得暖則減，畏寒肢冷，神疲乏力，便秘或便溏不爽，面色無華；舌質淡，苔白，脈浮緊或沉細。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡18～65歲；性別不限；過去1個月內未接受過中藥或針灸治療；過去1個月內未參與其他臨床研究；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 嚴重心、肝、腎等疾病患者；皮損局部合并細菌、病毒或真菌感染者；既往對中藥過敏及暈針者，拒絕使用火針治療者；正在服用抗組胺藥物者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部60例均為河北中石油中心醫院中醫科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡15～64歲，平均(38.54±5.32)歲；病程3 d～36周，平均(13.84±13.62)周。對照組30例，男16例，女14例；年齡20～65歲，平均(36.15±5.15)歲；病程1～34周，平均(13.22±13.10)周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予咪唑斯汀緩釋片(西安楊森制藥有限公司，國藥準字J20171079)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組

1.3.2.1 桂枝湯加味 藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大棗(掰)4枚。瘙癢較重者，加荊芥10 g、防風10 g、蒺藜10 g祛風散邪；風團鮮紅者，加薏苡仁30 g、敗醬草18 g、牡丹皮10 g清熱涼血；風團蒼白嚴重者，加當歸10 g、赤小豆15 g、黃芪10 g益氣固表。日1劑，水煎2次取汁200 mL，每日9：00～10:00、15:00～16:00各溫服100 mL。

1.3.2.2 火針 取穴：足三里、三陰交、血海、風池、曲池、肺俞、膈俞，均雙側。操作：治療前予患者充分的思想工作，以便使其更好地配合治療。患者先側臥位，后仰臥位，充分暴露穴位，火針操作前先進行常規消毒。醫者選用鎢錳合金中號火針 (北京圣善康醫療器械有限公司,規格為0.5 mm×25 mm)，以右手拇指、示指夾持火針針柄，左手持酒精燈，針體于酒精燈外焰處燒至針體通紅或發白，取以上諸穴快速點刺并隨即出針，每穴治療時間0.5 s，操作過程要求穩、準、快?；疳樦委熀?，囑患者當日不洗擦針處。每周火針治療1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周。治療期間囑患者休作有時，飲食清淡，避免寒冷刺激，忌煙酒、海鮮及辛辣刺激食物。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀評分[8]變化，分別從風團大小、風團數目、風團持續時間、每周發作次數、瘙癢程度、瘙癢時間、冰塊刺激試驗7個方面進行觀察。風團大?。猴L團直徑≤0.5 cm記1 分；0.5 cm<風團直徑≤2.0 cm記2分；風團直徑>2.0 cm記3分。風團數目：無風團記0分；風團數目≤6個記1分；6個<風團數目≤12個記2 分；風團數目>12個記3分。風團持續時間：無風團記0 分；持續時間≤1 h記1 分；1 h<持續時間≤3 h記2分；3 h<持續時間≤6 h記3分；持續時間>6 h記4分。每周發作次數：無風團記0 分；每周出現次數≤2次記1分；2次<每周出現次數≤4次記2分；每周出現次數>4次記3分。瘙癢程度：無瘙癢記0分；輕度瘙癢，不影響生活、工作記1 分；中度瘙癢，可忍受，對生活、工作有一定影響記2分；重度瘙癢，不可忍受，嚴重影響生活、工作記3分。瘙癢時間：無瘙癢記0分；每日瘙癢次數≤5次記1分；5次<每日瘙癢次數≤10次記2分；每日瘙癢次數>10次記3分。冰塊刺激試驗：在受試者左右前臂各放置一塊2.5 cm×2.5 cm冰塊(置于塑料袋內)，并用繃帶固定，使冰袋與皮膚緊密接觸，分別在5 min和10 min后取下，然后在復溫中(5、10、20 min)觀察所置冰袋附近皮膚反應。無風團記0分；多數小的不融合的風團記1分；融合的風團，輕度水腫(肉眼可見，但未高出皮面)記2分；融合的風團，中度水腫(輕微突起，高出皮面)記3分；融合的風團，嚴重水腫但無偽足(明顯高出皮面，但未超出冰塊范圍)記4分；大的極度水腫，風團有偽足記5分。②抽取2組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血6 mL，離心分離血清，用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細胞介素4(IL-4)水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供；雙抗體夾心ELISA法檢測血清干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒由美國R&D公司提供。③治療結束后隨訪3個月，觀察隨訪3個月時復發率。以痊愈患者癥狀反復出現判定為復發。

1.5 療效標準 療效指數=[(治療前臨床癥狀評分-治療后臨床癥狀評分)/治療前臨床癥狀評分]×100%。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，療效指數≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數﹤90%；有效：臨床癥狀、體征改善，50%≤療效指數﹤70%；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，療效指數﹤50%[8]。以痊愈+顯效+有效統計總有效。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較

由表3可見，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組隨訪3個月時復發率比較 治療組30例，痊愈10例，復發3例(30.0%)；對照組30例，痊愈5例，復發3例(60.0%)。治療組隨訪3個月時復發率低于對照組(P<0.05)，治療組遠期療效優于對照組。

3 討論

寒冷性蕁麻疹屬于誘導性蕁麻疹的一種，有的可伴隨一生，嚴重影響人們的生活質量。現代醫學認為，寒冷性蕁麻疹病因復雜，發病機制不明確，臨床上多選用抗組胺藥、糖皮質激素類、免疫抑制劑及維生素C等藥物進行抗變態反應及對癥治療[9-10]。其中咪唑斯汀緩釋片為特異性、選擇性的外周組胺H1受體拮抗劑，屬于第2代非鎮靜性抗組胺藥，是治療蕁麻疹的一線用藥，具有口服吸收快、起效快、作用時間持久、高效等特點。但長期使用抗組胺藥易產生耐藥性，且一旦中斷治療易導致病情復發[11]。

寒冷性蕁麻疹屬中醫學癮疹范疇，具體對應風寒束表證。病因多為先天稟賦不耐，機體腠理不固，加之陽虛于內，易受風寒邪氣侵襲而發病。唐·孫思邈《千金要方》指出“《素問》云:風邪客于肌中，則肌虛……又被寒搏皮膚，外發腠理……淫氣妄行，則為癢也”，《金匱要略》論述“風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢”?？梢?，癮疹病機乃先天稟賦不耐，衛氣失于溫養，不和于營，皮膚腠理疏松難以固密，風寒之邪侵襲肌腠，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理，使營衛不和，風寒之邪與氣血搏于肌膚而發為風團、瘙癢[12]。因此，寒冷性蕁麻疹以祛風散寒、益氣固表為基本治療原則。桂枝湯作為《傷寒論》“第一方”，溫養衛陽，對風寒外襲、營衛不和者療效為佳。方中桂枝辛溫，通陽散邪扶衛，為君藥；白芍酸寒，斂汗益營，為臣藥；君臣兩藥一散一收，祛寒邪，調營衛。生姜解表，大棗和營，炙甘草調和諸藥，三藥補益中土，調和營衛，共為佐使藥。諸藥合用，解表散寒，益氣固表，調和營衛，全方發中有補，邪正兼顧，散中有收，陰陽并調[13]。這與陸艾陽子等[14]運用大數據分析歷年來桂枝湯治療蕁麻疹臨床研究結果相同。

火針療法是最能體現針與灸雙重作用的中醫針灸療法之一，通過火燒紅針體后，灼刺人體一定的腧穴或部位[15]，其治病機制主要有：①寒冷性蕁麻疹病因為陽氣虛衰，外受寒邪，火針借火助陽扶正，衛外有固而邪氣難以入侵，既入之邪亦易于消除；②火針通過對針體的燃燒加熱，溫煦機體，鼓舞氣血運行，使溫通經絡之力更強[16]，故具有解痙、除麻、止癢之功；③《針灸聚英》云“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風邪從此而出”，火針治療后針孔開大，給邪氣出路，使風寒邪氣從表而解。配合所選穴位足三里、三陰交、血海、風池、曲池、肺俞、膈俞，足三里為扶正祛邪要穴；三陰交為足太陰脾經經穴，又為足少陰、足厥陰、足太陰三經交會穴，配合足三里，陰陽互調，扶助正氣；血海為足太陰脾經穴，有祛風清熱、調和氣血之功；風池為足少陽膽經穴，祛風除邪；曲池為手陽明大腸經脈氣所入，有疏風解表、調和氣血、通經活絡、利水除濕之功；肺俞為肺之背俞穴，主一身之氣，疏通經氣，調和營衛，抵御外邪，主治癮疹、皮膚瘙癢、咳嗽、氣喘等；膈俞為八會穴之血會，“治風先治血”，調血必先調氣，主治癮疹、皮膚瘙癢、呃逆、貧血、潮熱、盜汗等。諸穴合用，共奏調和氣血、祛風止癢之功。本研究結果顯示，治療組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，在改善患者臨床癥狀方面優于單純應用咪唑斯汀緩釋片治療。

蕁麻疹的發生與T淋巴細胞亞群[輔助性T細胞1(Th1)與Th2]功能失衡，導致Th1/Th2比值下降密切相關。Th細胞分為Th1和Th2亞群，Th1和Th2之間相互調節，相互制約，處于動態平衡狀態，以維持機體正常的細胞免疫和體液免疫。Th1分泌IL-2、IFN-γ，Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，免疫學上一般以IFN-γ和IL-4分別作為Th1和Th2細胞的特征性細胞因子。研究表明，慢性蕁麻疹患者主要表現為Th2細胞功能占優勢，屬Th2疾病模式[17]。Th2細胞分泌的1L-4能促進B淋巴細胞合成免疫球蛋白E(IgE)，與IL-3協同刺激肥大細胞生長及組胺釋放，在促進變態反應形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1細胞分泌，能誘導Th細胞向Th1轉化，提高Th1細胞數及細胞活力；抑制Th2的分化，拮抗IL-4誘導的B淋巴細胞增殖及其分泌IgE的功能，減輕變態反應。因此，檢測血清IL-4、IFN-γ水平可反映慢性蕁麻疹患者Th1/Th2細胞功能狀態[18]。本研究結果顯示，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。初步證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹的作用機制可能與調控Th1/Th2平衡相關。

綜上所述，桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，可有效緩解患者癥狀，減少復發率，其機制可能與升高IFN-γ水平，降低IL-4水平，從而調節Th1/Th2功能平衡有關。