益氣活血方聯合西醫治療對急性頸脊髓損傷患者肺功能及肺部感染的影響※

喬若飛 李 鶴 王鳳英

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外三科，河南 洛陽 471002]

頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是骨科臨床常見的嚴重創傷性疾病，多見于交通傷及墜落傷，其并發癥較多，預后差，其中呼吸系統并發癥是導致患者死亡的主要原因，表現為呼吸費力、咯痰困難，甚至出現肺不張及肺部感染等，因此如何有效防治呼吸系統并發癥是治療CSCI的重點和難點[1]。目前，西醫對于CSCI主要集中在手術、抗炎、化痰、促進痰液排出及機械通氣等對癥治療，但總體療效欠佳[2-3]。2018-06—2019-12，我們在西醫常規治療基礎上加用益氣活血方治療急性CSCI 43例，并與單純西醫常規治療39例對照，觀察對患者肺功能及肺部感染的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)重癥醫學科收治的急性CSCI住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組43例，男24例，女19例；年齡32～62歲，平均(42.36±7.32)歲；受傷時間(27.03±9.26)h；受傷部位：第3～4頸椎(C3～4)損傷19例，C4～5損傷14例，C5～6損傷8例，C6～7損傷2例；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]評分(14.32±8.26)分，創傷嚴重程度(ISS)[5]評分(25.13±9.02)分。對照組39例，男22例，女17例；年齡28～60歲，平均(38.76±7.56)歲；受傷時間(25.68±8.17)h；受傷部位：C3～4損傷14例，C4～5損傷15例，C5～6損傷7例，C6～7損傷3例；APACHE Ⅱ評分(13.56±9.04)分，ISS評分(24.32±8.17)分。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照美國脊髓損傷協會(ASIA)和國際脊髓損傷學會(ISCoS)聯合制訂的《脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂)》中CSCI的診斷標準，有四肢運動、感覺等脊髓功能障礙的臨床表現，影像學資料顯示有相應節段頸髓明顯受壓、MRI信號異常[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；Frankel脊髓損傷分級[6]為A～C級；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 排除因感染、退行性疾病、腫瘤等非創傷因素所導致的CSCI者；合并其他部位損傷者；患有肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等呼吸系統疾病者；有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；無法配合完成肺功能檢查者；治療未超過7 d死亡或出院者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療，包括吸氧，保持呼吸道通暢，監測生命體征，應用止咳化痰、脫水減壓消腫、抗生素預防感染、維持水電解質平衡、質子泵抑制劑預防應激性潰瘍等治療，加強翻身拍背等護理，預防壓瘡、下肢深靜脈血栓形成及肺不張等并發癥，如有手術指征則盡早進行手術，并密切關注病情變化，及時給予相應對癥治療。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加益氣活血方治療。藥物組成：黃芪30 g，丹參30 g，肉桂6 g，紅花9 g，桃仁9 g，三七5 g，大黃6 g，水蛭9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服或鼻飼。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前及治療3、7 d后肺功能變化情況，包括第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣中期流速(MMEF)及呼氣流量峰值(PEF)，采用德國康訊Power Cube肺功能儀檢測。比較2組治療前及治療3、7 d后肺部感染血液指標變化情況，包括白細胞計數(WBC)、降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)，其中PCT應用羅氏降鈣素原檢測試劑盒，采用電化學發光法進行檢測；hs-CRP應用四川邁克生物科技股份有限公司hs-CRP測定試劑盒，采用乳膠免疫比濁法進行檢測； SAA應用上海撫生實業有限公司SAA酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測試劑盒，采用ELISA法進行定量檢測。觀察2組治療前后肝功能、腎功能及凝血功能變化情況，進行藥物安全性監測。

2 結果

2.1 2組治療前及治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平變化比較 見表1。

表1 2組治療前及治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF及PEF水平變化比較

由表1可見，治療組治療3 d后FEV1及治療7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均增加，對照組治療3、7 d后FEV1、FVC、MMEF、PEF與本組治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療7 d后FEV1、FVC及MMEF與對照組同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均高于對照組。

2.2 2組治療前及治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前及治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平變化比較

由表2可見，治療組治療3、7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR及SAA水平與本組治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，對照組治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、SAA水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均升高。治療組治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平與對照組同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均低于對照組。

2.3 安全性檢測 2組治療前后肝功能、腎功能及凝血功能均無明顯變化，用藥過程中也無皮疹、瘙癢、胸悶等不良反應發生。

3 討論

脊髓是大腦與軀體之間傳遞運動和感覺信息的主要通路，而頸部作為連接頭部與軀體的樞紐部位，更易受到損傷。CSCI是脊髓損傷中最常見的類型，脊髓發生損傷后可導致損傷平面以下的神經功能障礙，對患者的生活質量和生命健康造成嚴重威脅[7]。隨著現代社會的發展，人們交通活動日益頻繁，有調查顯示交通事故是導致CSCI發生的首要因素[8]。研究表明，CSCI發生后不僅會引起脊髓的炎癥，還會導致全身的炎性反應，而肺是全身炎性反應的主要靶器官[9]。肺部感染引起的肺組織損傷、呼吸衰竭是導致CSCI患者死亡的主要原因之一[10]。有研究認為，CSCI患者受傷后因自主神經功能障礙導致支氣管痙攣、分泌物增多、肺水腫等癥狀，肺功能下降，氣道自凈功能嚴重損傷，從而可繼發肺部感染[11-13]。另有研究證實，約67%的CSCI患者在傷后24 h內可出現嚴重的呼吸系統并發癥，主要是由于呼吸肌麻痹，患者咳嗽無力，肺不張，分泌物滯留所引起[14-15]。肺功能是呼吸系統疾病的必要檢查之一，FEV1、FVC、MMEF及PEF均是肺功能檢查的常用指標，對于早期檢出肺部病變，評估肺部感染的嚴重程度及預后均有重要的臨床意義[16-17]。因此，預防CSCI呼吸系統并發癥，控制肺部感染，改善肺功能是提高患者生存率、促進早日康復的關鍵。WBC是人體重要的血細胞，是機體防御系統的重要組成部分，在發生急性感染時其水平可明顯升高[18]。PCT作為一種炎癥感染的標志物，可用于感染性疾病的判斷，當出現嚴重細菌、真菌、寄生蟲等感染時，其水平可明顯升高[19]。hs-CRP為急性時相反應蛋白，是全身性炎性反應急性期的非特異性標志物，其水平變化可反映出炎性水平變化[20]。ESR是指紅細胞在一定條件下沉降的速度，當發生炎性反應時紅細胞的沉降速度可明顯加快[21]。SAA是一種急性時相反應蛋白，與hs-CRP類似，也是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標[22]。

中醫學中并無CSCI的病名，但根據其肢體神經功能癥狀表現，可歸體惰、痿證等范疇[23]。《靈樞·寒熱病》言：“身有所傷，血出多及中風寒，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。”中醫學認為，經絡是溝通人體臟腑，維系四肢百骸、氣血運行的通道，陽氣是促進人體生長發育，維持臟腑生理功能的原動力，其中督脈為陽脈之海，諸陽之會，有統攝元陽、調節全身氣血的功效，故在經絡系統中處于中心地位。《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”可見無論是督脈的生理功能還是解剖走行部位，都與現代的脊髓相似。因此，CSCI的發生與督脈受損，樞機不利密切相關。或外力撞擊，或高處墜落，導致頸部脊髓損傷的同時，亦導致督脈經絡受損，絡破血溢，瘀血阻滯，加之陽氣虧虛，氣血運行不暢，不能抵達四肢百骸，筋骨肌肉失養，故見肢體運動不遂、感覺功能障礙，甚則癱瘓麻痹。《靈樞·九針論》有言：“肺者，五臟六腑之蓋也。”是說肺覆蓋于五臟六腑之上，具有保護諸臟免受外邪侵襲的作用，外邪侵襲首先犯肺，又“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”(《素問。經脈別論》)，全身經脈氣血均流經于肺，故督脈受損，氣血瘀滯，必定導致肺氣失調，宣降失司，肺郁氣閉，而并發肺系諸病。清·葉天士《臨證指南醫案》指出：“奇經為病，通因一法，為古圣賢之定例。”“務在氣血調和，病必全愈。”國醫大師朱良春也認為，通是調理奇經的一個重大法則,蓋非通經氣不能行,非通不能入脈[24]。益氣活血方正是李良業主任依據CSCI的病因病機，以益氣活血、行瘀通督為原則總結的經驗方，方中黃芪、肉桂益氣回陽，生肌益髓；丹參活血通絡，祛瘀止痛；紅花、桃仁活血通絡，祛瘀生新；三七化瘀止血，活血定痛；大黃瀉火解毒，活血祛瘀；水蛭破血逐瘀散結。諸藥合用，共奏益氣回陽、活血化瘀、通經活絡的功效。前期研究已證實，益氣活血方可以改善CSCI患者微循環，擴張血管，加快血流速度，降低血黏度，提高組織的耐缺氧能力[25]。

本研究結果顯示，治療組治療7 d后FEV1、FVC及MMEF均明顯高于對照組同期(P<0.05)，治療3 d后PCT及治療7 d后WBC、PCT、hs-CRP、ESR、SAA水平均低于對照組同期(P<0.05)。提示益氣活血方聯合西醫治療急性CSCI療效確切，可明顯提高患者肺功能，預防肺部感染，進而減少呼吸系統并發癥的發生，且無明顯不良反應，安全性高。另外，由于本研究納入樣本量較少，病例來源較單一，可能會導致結果出現一定偏倚，將來需要更大樣本量的多中心研究，以進一步驗證益氣活血方對CSCI患者的治療效果，從而更好地服務于臨床。