宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證療效觀察※

李 楠 張英博 王曼莉 王 成 梁 京 馬翠翠

(河北省石家莊市婦幼保健院中醫兒科，河北 石家莊 050051)

病毒性肺炎是小兒呼吸道系統常見病，由上呼吸道感染蔓延至肺部所致，多見于呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等感染，主要表現為發熱、咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，重癥者可能會發生呼吸衰竭、心力衰竭，需協助呼吸機等輔助治療，嚴重威脅患兒的生命安全[1-2]。因無特效藥，臨床多采用對癥治療，雖取得了一定臨床療效，也存在普遍耐藥情況，部分患兒出現胃腸道不適等癥狀[3]。隨著現代臨床抗病毒藥物的大量使用，小兒病毒性肺炎發病率和死亡率明顯下降，但藥物不規范使用使得其耐藥率和繼發感染率不斷升高。中醫治療小兒病毒性肺炎臨床經驗豐富，有獨特的優勢，并有廣闊的前景[4]，尤其隨著現代中醫藥技術的發展，提取中藥顆粒劑口服方便、快捷、安全。2019-07—2020-09，我們在常規西醫對癥治療基礎上采用宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證60例，并與熱毒寧注射液治療60例對照，觀察療效及對肺功能和T淋巴細胞亞群的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院中醫兒科住院病毒性肺炎痰熱閉肺證患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男38例，女22例；年齡1～6歲，平均(4.2±1.2)歲；病程3～8 d，平均(4.7±1.6)d。對照組60例，男37例，女23例；年齡2～7歲，平均(4.3±1.4)歲；病程3～9 d，平均(4.6±1.5)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[5]中小兒病毒性肺炎的診斷標準。診斷要點：以發熱、咳嗽、咯痰、喘憋為主要癥狀，可伴有吸氣性三凹征，雙肺可聞及細濕啰音或伴有喘鳴音，X線胸片提示肺部感染，有斑片狀浸潤陰影，或有間質性改變。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《小兒病毒性肺炎中醫診療指南》辨證為痰熱閉肺證[6]，證見咳嗽喘促，喉中痰鳴，壯熱，鼻翼煽動，可伴有鼻塞或流涕，胸悶脹滿，咽充血，口渴面赤，大便干或難解，小便赤，舌紅，苔黃厚，脈浮數。

1.2.3 納入標準 所有入組患兒均符合小兒病毒性肺炎西醫診斷標準，中醫辨證為痰熱閉肺證；患兒及家屬了解本課題治療過程中可能出現的風險，并簽署知情同意書；本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標準 小兒病毒性肺炎屬于毒熱閉肺、風熱閉肺等其他證候者；對中藥或中成藥過敏者；由其他疾病引起或合并其他系統疾病者，如先天性心臟病、肝腎功能不全者。

1.3 治療方法 2組均予常規西醫對癥治療。白細胞升高者，予注射用頭孢孟多酯鈉(山東羅欣藥業集團份有限公司，國藥準字H20065491)100 mg/(kg·d)，每日分3次靜脈注射；鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字J20140032)100 mL，每日1次靜脈滴注；喘憋癥狀明顯者予吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，進口藥品注冊證號H20140475)霧化吸入緩解癥狀。

1.3.1 對照組 予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業股份有限公司，國藥準字Z20050217)5～10 mL，加入5%葡萄糖注射液50～100 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 予宣肺止咳方加減治療。藥物組成：炙麻黃5 g，生石膏20 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，金銀花10 g，魚腥草15 g，陳皮6 g，法半夏9 g，杏仁10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，地龍10 g，瓜蔞10 g，桔梗10 g，甘草3 g。采用廣東一方制藥有限公司生產的中藥顆粒劑，每日1劑，分裝2袋，早、晚各服1袋，每次用50 mL開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀、體征評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，對患兒發熱、咳嗽、喘憋、肺部啰音進行評分，按照病情無、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分。

1.4.2 肺功能指標 比較2組治療前后肺功能各項指標變化，包括最大呼氣流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、第1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)，采用MasterScreen SeS肺功能儀(德國耶格公司)進行檢測。

1.4.3 T淋巴細胞亞群 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用NovoCyte D2060R流式細胞儀(美國艾森生物科學公司)檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平變化情況。

1.4.4 不良反應情況 密切觀察2組治療過程中是否有皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應。

1.5 療效標準 參照《諸福棠實用兒科學》[5]。治愈：各癥狀完全消失，復查X線胸片顯示斑片狀影消失；顯效:發熱、咳嗽、啰音基本消失，X線胸片顯示病變基本吸收；有效:咳嗽、喘憋等癥狀有所改善，X線胸片顯示病變有好轉；無效：各癥狀未見明顯好轉，或者加重，或X線胸片無好轉，甚至加重。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征評分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀、體征評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各癥狀、體征評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較 見表3。

表3 2組治療前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較

由表3可見，治療后2組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表4。

表4 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表4可見，治療后2組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。

2.5 不良反應情況 2組患兒治療期間血、尿、糞常規及肝、腎功能均未出現明顯異常。對照組出現輕度腹瀉1例，口服益生菌后癥狀消失。治療組出現干嘔1例和少量皮疹1例，未予處理，自行緩解。

3 討論

小兒病毒性肺炎多發生于學齡前嬰幼兒，冬春季節多見，以飛沫為主要傳播途徑，發展快，病情多變，重癥者極易導致多系統功能障礙，這與小兒生理特點及病毒致病性有密切關系。小兒肺泡發育不足，肺間質豐富，易充血水腫，支氣管狹窄，黏液阻塞，加上小兒呼吸道纖毛擺動力度小、幅度弱，對呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病毒抵抗力差。病毒性肺炎若治療不及時，可能會危及患兒生命安全[8-9]。因小兒病毒性肺炎無特效藥，目前臨床治療仍以對癥治療和抗病毒治療為主。對于白細胞升高者，予頭孢類抗生素進行抗感染治療。鹽酸氨溴索適用于痰液黏稠而不易咯出者，有促進排痰作用。干擾素、利巴韋林、更昔洛韋、金剛烷胺是常用抗病毒藥物，其耐藥性越來越嚴重，因此其療效一般，并且各種肝腎損傷、骨髓抑制等毒副作用常有報道[10]。本研究對照組中熱毒寧注射液具有清熱解毒作用，可用于治療發熱、惡寒、咳嗽、痰黃等癥，無明顯副作用，但其缺乏辨證，不能針對性結合患兒相關癥狀臨證加減，臨床療效仍有待提高。

中醫藥治療小兒病毒性肺炎經驗豐富。小兒病毒性肺炎屬中醫學“肺炎喘嗽”“咳嗽”等范疇。中醫學認為，病毒性肺炎主要病機是肺氣郁閉，病位在肺臟，可涉及心、肝、腎等臟器，以宣肺平喘、止咳化痰為治療原則，根據疾病不同階段、不同證型選擇不同方藥。臨床上小兒病毒性肺炎以痰熱閉肺證多見，與汪受傳教授對小兒病毒性肺炎證候特征量化研究結果相一致[11]。小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，易感受外邪，從皮毛口鼻侵犯肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，郁而化熱,痰熱互結，而見咳喘痰鳴，然小兒又易于康復[12]。本研究是在西醫常規對癥治療基礎上聯合宣肺止咳方加減治療小兒病毒性痰熱閉肺證。宣肺止咳方是總結歷代醫家用藥經驗，根據中醫理論，在麻杏石甘湯基礎上，結合現代中藥制作工藝及臨床用藥情況，針對小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證的病機特點，辨證論治，經臨床驗證療效顯著的中藥組方。宣肺止咳方加減方中麻黃解表發汗，宣肺平喘，早在《本草綱目》就有記載，炙麻黃為治肺炎之專用藥，開腠理，宣肺氣，能宣通肺部逆閉之氣，通調水道，輸利膀胱三焦，尤適用于肺熱咳喘之證，生石膏清瀉肺熱，除煩止渴，肺胃實熱證者專用，兩藥配伍，寒溫共顧，表里升降散收自如，共達清解肺熱、宣肺平喘之效；金銀花、黃芩、魚腥草清熱解毒，宣散內熱，黃芩、魚腥草清肺熱，瀉肺火，尤善治肺熱咳嗽；浙貝母清熱化痰止咳，多用于肺經有熱、喘嗽煩悶、痰火熱盛之證；陳皮、法半夏理氣和中，健脾祛痰，統治上中下一身之痰，為治一切痰飲病的要藥，也是眾多醫家治療肺系疾病的基礎方之一[13]；杏仁主咳逆上氣喘促，為治咳喘要藥，其苦降泄，與炙麻黃合用，達到宣降肺氣而止咳平喘效果，還可通過其潤腸通便的作用而清瀉肺熱；紫蘇子、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，治肺氣喘急，除胸中痰飲，兩者相伍，可增強瀉肺滌痰、清熱平喘之功；地龍清肺通絡，平喘解痙，配伍麻黃使用，增加宣肺平喘解痙作用；瓜蔞瀉肺氣，止咳祛痰；桔梗載藥上行，開宣肺氣，化痰止咳；甘草調和諸藥，并有補脾益氣、潤肺止咳作用。諸藥合用，共奏清熱宣肺、止咳祛痰之功。現代藥理研究顯示，麻黃主要成分左旋麻黃堿能促進汗腺分泌，緩解支氣管痙攣，具有定喘止咳祛痰之功[14]；金銀花有抗炎、抗病毒、抗腫瘤及提高免疫力等作用[15]。

本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，說明根據患兒病因病機辨證論治，能體現出中醫藥治療小兒病毒性肺炎的獨特優勢。2組治療后各癥狀、體征評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示宣肺止咳方加減在改善患兒相關癥狀、體征方面優于對照組，清熱化痰止咳作用顯著。此外，治療組治療后肺功能各項指標(PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC)改善均優于對照組(P<0.05)。說明宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎，既保證療效，也能改善患兒肺功能。

小兒病毒性肺炎發病機制復雜，有研究報道其可能與細胞免疫功能失衡密切相關[16]。病毒入侵機體后，免疫反應引發免疫應答異常和細胞免疫功能調節失衡。呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒致使肺部感染后，機體主要免疫細胞T淋巴細胞識別病毒抗原，加工、提呈，產生免疫應答反應。CD3+、CD4+、CD8+是機體主要細胞免疫水平亞群，當患兒機體病毒感染時，細胞免疫功能調節失常，機體處于免疫抑制狀態，表現為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比例失衡，這也是影響疾病嚴重程度的重要因素[17]。中醫藥治療小兒病毒性肺炎從整體觀念出發，辨證論治，能夠多靶點、多途徑調節免疫，達到治療疾病效果[18]。本研究結果顯示，2組治療后T淋巴細胞亞群各項指標水平均改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。說明宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎通過改善細胞免疫功能，促進疾病恢復。

綜上所述，宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證療效確切，充分發揮了中醫藥治療病毒感染性疾病的特色和優勢，不僅可以顯著提高臨床療效，還能明顯改善患兒中醫證候，平衡細胞免疫狀態，提高肺功能，具有科學性和實用性，值得臨床推廣。