清心活血消瘀方對穩定性冠心病合并原發性高血壓患者血管炎癥標志物、血脂、血壓的影響※

朱永棟 王小芳 趙 達 董紅建 朱林燕 高 坤

(河北省正定縣人民醫院內科，河北 正定 050800)

冠心病是一類由于冠狀動脈粥樣硬化、炎癥或栓塞等因素引起心血管管腔狹窄或阻塞而導致的心臟病[1-2]。現代醫學在減少穩定性冠心病患者主要不良心血管事件(MACE)上仍缺乏確切、有效的治療措施，臨床學者逐漸重視中醫藥的治療作用。中醫學認為，穩定性冠心病屬胸痹、心痛范疇，瘀、毒聯合致病是穩定性冠心病合并原發性高血壓患者再發MACE的中醫病因[3-4]。2018-03—2019-03，我們在西醫常規治療基礎上加用清心活血消瘀方治療穩定性冠心病合并原發性高血壓68例，并與西醫常規治療68例對照，觀察臨床療效及對血管炎癥標志物血清抗凋亡多肽(HN)、半乳糖凝集素3(Gal-3)，以及血脂、血壓的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 穩定性冠心病診斷標準參照《美國和歐洲穩定性冠心病診治指南解讀》[5]，冠狀動脈造影證實管腔狹窄≥50%或急性冠狀動脈綜合征治療后病情穩定1個月。原發性高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[6]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中冠心病心絞痛和原發性高血壓的診斷標準，參照《中醫臨床診療術語：證候部分》[8]中熱毒血瘀型診斷標準，有胸痛、憋悶、氣短等癥狀，舌質深紅或黯紅，舌下靜脈曲張紫黯，苔薄黃或黃厚，脈滑數或沉澀。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及中醫辨證標準；病情相對穩定；年齡18～75歲；加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級[5]Ⅱ～Ⅳ級；經河北省正定縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書，配合治療。

1.1.3 排除標準 合并其他類型心臟病、重度臟器功能不全、急性腦血管疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、免疫系統疾病及血壓、血糖、血脂控制不良者；近1個月內接受免疫抑制治療或有全身感染、燒傷、創傷或手術史者；既往有臟器移植史者；妊娠期、哺乳期婦女；精神病者；對本研究治療藥物過敏或有其他禁忌證者。

1.2 一般資料 全部136例均為河北省正定縣人民醫院內科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組68例，男46例，女22例；年齡32～75歲，平均(62.79±5.76)歲；體質量指數(BMI)21～29，平均24.82±0.69；病程1.5個月～25年，平均(4.42±0.69)年；CCS心絞痛分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級35例，Ⅳ級17例；合并高脂血癥45例，2型糖尿病29例；有吸煙史18例。對照組68例，男43例，女25例；年齡35～74歲，平均(63.48±5.86)歲； BMI 23～28，平均25.46±0.73；病程1.8個月～23年，平均(4.36±0.72)年；CCS心絞痛分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級31例，Ⅳ級19例；合并高脂血癥49例，2型糖尿病25例；有吸煙史15例。2組一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05) ，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078) 100 mg，每日1次口服；馬來酸依那普利片(揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567) 10 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H19990125) 20 mg，每日2次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391) 47.5 mg，每日1次口服；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H19990366) 20 mg，每日1次口服。同時聯合戒煙限酒、合理飲食、控制血糖、適當運動和健康教育。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用清心活血消瘀方。藥物組成：丹參20 g，川芎15 g，藿香15 g，黃芪20 g，黃連10 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療6個月。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分、冠狀動脈病變Gensini評分變化。GRACE危險評分內容包括年齡(0～100分)、心功能Killip分級(0～59分)、收縮壓(0～58分)、心率(0～46分)、血清肌酸激酶(1～28分)，危險因素：入院前心臟停搏(39分)、心電圖ST段下移(28分)、心肌酶升高(14分)，評分越高說明冠狀動脈缺血風險越大[9]。Gensini評分內容包括冠狀動脈病變部位和狹窄程度，其中病變部位：左主干(5分)、左前降支(2.5分)、左前降支中段(1.5分)、左前降支遠段(1分)、左回旋支中、遠段(1分)、右冠狀動脈(1分)、小分支(0.5分)；狹窄程度：1%～25%(1分)、26%～50%(2分)、51%～75%(4分)、76%～90%(8分)、91%～99%(16分)、100%(32分)。每處病變評分=病變部位評分×狹窄程度評分，Gensini評分為所有病變評分總和，評分越高說明冠狀動脈病變越嚴重[10]。②抽取2組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心分離血清，置于-50 ℃保存。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清HN、Gal-3水平，HN檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，Gal-3檢測試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，嚴格按照操作說明書進行。使用全自動生化分析儀(TBA-120FR型，日本東芝公司)檢測血脂指標總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。③觀察2組治療前后血壓收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化(1 mmHg≈0.133 kPa)。④觀察2組治療期間MACE發生情況。

2 結果

2.1 2組治療前后GRACE危險評分、Gensini評分比較 見表1。

由表1可見，治療組治療后GRACE危險評分、Gensini評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后GRACE危險評分、Gensini評分均低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后GRACE危險評分、Gensini評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后GRACE危險評分、Gensini評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清HN、Gal-3水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清HN、Gal-3水平比較

由表2可見，2組治療后血清HN、Gal-3水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標比較 見表3。

表3 2組治療前后血脂指標比較

由表3可見，治療組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)；對照組治療后TC、TG均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組TC、TG、LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組MACE發生率比較 見表4。

表4 2組MACE發生率比較 例(%)

由表4可見，2組MACE總發生率比較差異有統計學意義 (P<0.05)，治療組低于對照組。

2.5 2組治療前后血壓比較 見表5。

表5 2組治療前后血壓比較

由表5可見，治療組治療后SBP、DBP均較本組治療前降低(P<0.05)，且低于對照組治療后(P<0.05)。對照組治療前后SBP、DBP比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

冠心病是冠狀動脈發生粥樣硬化引起心血管管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而出現胸痛、心悸等一系列癥狀。原發性高血壓的發病機制極其復雜，主流觀點認為遺傳、環境等因素引起交感神經系統活性亢進，腎素—血管緊張素—醛固酮系統激活，腎性水鈉潴留等，導致血壓調節機制失衡。穩定性冠心病合并原發性高血壓患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成均是導致MACE發生的重要病理基礎，其中炎性反應被越來越多研究證實為影響斑塊穩定性的獨立危險因素[11]。現代醫學以抗血小板聚集、抗心絞痛、β受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑等治療為主，減輕心臟負荷，預防并發癥發生，控制血壓，調節血脂、血糖，合理運動、飲食，能一定程度上穩定病情。

中醫學認為，穩定性冠心病合并原發性高血壓屬胸痹合并眩暈范疇，胸痹基本病機為血脈瘀阻，瘀久生熱、釀毒，瘀毒互結，內熱積聚，痹阻心脈[12]。傳統觀點多認為眩暈基本病機是肝腎陰虧，陰不維陽，水不涵木，肝陽上亢。但我們經過長期臨床觀察發現，原發性高血壓患者在原有病機基礎上多有瘀血阻絡表現，血脈瘀滯也是其發生的重要病機。原發性高血壓病程綿長，易反復發作，遷延難愈，初病氣結在經，久病則血傷入絡，導致氣滯血瘀。清·葉天士《葉氏醫案存真》言“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”，因此久病及血、血脈瘀阻是原發性高血壓病情發展的必然轉歸。我們臨床治療穩定性冠心病合并原發性高血壓以活血化瘀為治療原則，清心活血消瘀方中丹參涼血活血，川芎活血行氣止痛，為血中之氣藥，黃連苦寒可解瘀久化熱之毒，輔以藿香化濕祛濁，黃芪益氣行血，疏通心脈。諸藥共奏清熱解毒、活血化瘀功效。現代藥理研究表明，丹參、川芎有抗凝、擴張血管、調脂、穩定斑塊、降糖作用[13]；藿香、黃連有促進血管新生、抗炎、強心、利尿作用[14]；黃芪有抑制炎性反應、抗心肌缺血和改善血管內皮功能作用[15]，證實了方中諸藥具有多成分、多途徑、多靶點的作用特點，顯示出清心活血消瘀方抗凝、擴張血管、調節血脂、改善血管內皮功能、降糖、穩定斑塊、抑制炎性反應的藥理作用，符合現代醫學對穩定性冠心病合并原發性高血壓的治療策略。

越來越多的研究表明，脂質代謝紊亂是導致冠狀動脈粥樣硬化的主要機制之一，亦是影響斑塊穩定性的重要因素，通過他汀類調脂治療可降低穩定性冠心病患者MACE發生風險[16-17]。本研究結果顯示，治療后治療組TC、TG、LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)，提示在西醫常規治療基礎上聯合清心活血消瘀方對穩定性冠心病合并原發性高血壓患者的血脂控制效果優于西醫常規治療。與楊金龍等[18]研究表明活血解毒中藥能有效降低冠心病患者血清TG、LDL-C水平，提高HDL-C水平的結論相符。同時本研究結果發現，清心活血消瘀方能進一步降低穩定性冠心病合并原發性高血壓患者SBP、DBP，可能與控制炎性反應、改善血管內皮功能和提高血管順應性有關。

HN、Gal-3是反映冠狀動脈粥樣硬化程度和斑塊穩定性的主要血管炎癥標志物，參與調控糖脂代謝，還與穩定性冠心病合并原發性高血壓患者MACE發生風險有關，有助于判斷療效和預測預后，有望成為防治MACE的潛在靶點[19-21]。本研究結果表明，2組治療后血清HN、Gal-3水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明清心活血消瘀方能明顯降低HN、Gal-3水平，療效優于單純西醫治療，這與彭婧嬪等[22]應用活血解毒中藥在拮抗冠狀動脈炎性反應、增加斑塊穩定方面優于他汀類調脂藥的研究結果相符。

近年來有研究報道，GRACE危險評分與患者心功能相關指標具有較強的相關性[23]。GRACE危險評分是一種針對患者住院死亡和出院后6個月死亡具有獨立預測能力的急性心肌梗死患者高危因素評估量表，是國際指南推薦的急性冠狀動脈綜合征患者入院、出院及院外的主要評分工具之一[24]。Gensini評分為臨床評價冠狀動脈狹窄程度的主要方法之一[25]。本研究結果發現，治療組治療后GRACE危險評分、Gensini評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后GRACE危險評分、Gensini評分均低于對照組(P<0.05)；治療組MACE發生率低于對照組(P<0.05)，以上結果均提示清心活血消瘀方在降低冠狀動脈缺血風險和病變嚴重程度上具有一定優勢，對于減少MACE發生、改善預后具有積極作用。而對照組治療后GRACE危險評分、Gensini評分雖較治療前有降低趨勢，但治療前后比較差異并無統計學意義(P>0.05)，考慮與患者病情穩定，單純西醫治療效果不明顯有關。

綜上所述，清心活血消瘀方治療穩定性冠心病合并原發性高血壓，可降低血清HN、Gal-3水平，改善血脂、血壓指標，減少MACE發生，安全性好，值得臨床進一步推廣應用。