單純性肥胖癥患者證候要素分布特征初探※

劉珍秀 金 昕 張曉天 陶 楓

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院治未病科，上海 201203)

截至2016年，全球肥胖人群已達6.7億，中國成人肥胖癥患病率增至26.4%[1]。單純性肥胖癥不僅是冠心病、腫瘤、骨關節炎等疾病的危險因素，更作為一種重大疾病被國外醫學界重視。單純性肥胖癥患者需要綜合管理治療，現有治療手段尚不能滿足臨床需求。中醫治療單純性肥胖癥方法多樣，其中以辨證論治為核心的中藥施治是主要診療方式。古代醫家將肥胖證候特征歸為氣虛證、陽虛證和痰濕證[2]。隨著社會發展和生活方式的改變，單純性肥胖癥患者的證候已發生變化。證候要素(以下簡稱證素)既可以體現疾病證候特征，又因可操作和可重復，更符合臨床研究需求[3]。近年來，運用證素工具探索單純性肥胖癥證候特點的研究有所增加，但研究的主要病種與肥胖相關者較少，并且存在病例數偏少等不足[4]。2018-11—2020-05，我們通過調查481例上海地區單純性肥胖癥患者的證素分布特征，以期為臨床治療單純性肥胖癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照亞太地區單純性肥胖癥診斷標準及分級標準[5]，體質量指數(BMI)≥25。Ⅰ度：25≤BMI<30，Ⅱ度：30≤BMI<35，Ⅲ度：BMI≥35。中醫診斷參照《中醫內科學》[6]中肥胖的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡18～65歲；性別不限；近3個月體質量波動<5 kg；自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 繼發性肥胖；曾接受減體質量手術；妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴重原發性疾病；無法完成證素條目表。

1.2 一般資料 全部481例均為上海中醫藥大學附屬曙光醫院肥胖病專科門診患者，男219例，女262例；年齡25～55歲，平均(41.2±12.7)歲；平均收縮壓(122±11) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均舒張壓(71±9) mmHg；平均體質量(89.3±16.9) kg；平均BMI 31.75±4.41。代謝狀況：平均總膽固醇(TC)(5.08±1.07) mmol/L，平均高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(1.31±0.71) mmol/L，平均低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(2.23±1.11) mmol/L，平均甘油三酯(TG)(2.71±1.44) mmol/L，平均尿酸(UA)(376.7±99.9) mmol/L，平均空腹血糖(FPG)(5.2±0.5) mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 基本信息收集 患者年齡、性別等基本信息由肥胖病門診醫師收集。

1.3.2 身高、體質量及血壓測量 ①身高測量：患者去鞋帽，上肢自然下垂，足跟并攏，采用墻式測距儀測量。②體質量測量：使用電子臺秤[TCS系列 seca877型，賽康醫用度量系統(杭州)有限公司)]，精確到0.1 kg。③血壓測量：安靜狀態下采用水銀柱式血壓儀測定患者右臂坐位舒張壓及收縮壓，連測3次(中間間隔1 min)，取平均值。

1.3.3 代謝指標測定 受試者采集空腹肘靜脈血標本，送檢驗科統一檢測血脂、空腹血糖及UA。

1.3.4 證素判定 候選證素為脾、胃、肝、腎、濕、熱、痰、氣虛和氣滯[7]。采用《證素辨證學》[8]中證素判定條目表，由經過培訓的醫學生應用一對一方式采集信息。證素條目簡易權值分之和≥20分，判定該證素存在。

2 結果

2.1 481例單純性肥胖癥患者證素分布 見表1。

表1 481例單純性肥胖癥患者證素分布

由表1可見，481例單純性肥胖癥患者證素按出現頻次降序排列，依次為濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯、胃、腎、熱。其中男性患者中4種證素(濕、肝、痰、脾)頻次構成比>10%，女性患者中6種證素(濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯)頻次構成比>10%。所有證素中，濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯和胃證素是常見證素(累積構成比>85%)。

2.2 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病位證素分布 見表2。

表2 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病位證素分布 頻次(%)

由表2可見，481例單純性肥胖癥患者病位證素按出現頻次降序排列，依次為肝、脾、胃、腎。肝和腎證素在>50歲年齡段的構成比高于其他年齡段(P<0.05)，脾證素在<30歲和30～50歲年齡段的構成比高于>50歲年齡段(P<0.05)，胃證素在30～50歲年齡段的構成比高于>50歲年齡段(P<0.05)。不同肥胖程度之間，肝證素構成比隨著肥胖程度上升而下降(P<0.05)；其余證素構成比比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病性證素分布 見表3。

表3 481例單純性肥胖癥患者不同年齡段、不同肥胖程度病性證素分布 頻次(%)

由表3可見，481例單純性肥胖癥患者病性證素按出現頻次降序排列，依次為濕、痰、氣虛、氣滯、熱。各年齡段及肥胖程度之間，痰、熱、氣虛和氣滯證素頻次構成比比較差異均無統計學意義(P>0.05)；濕證素隨著年齡增加構成比下降(P<0.05)，并且在Ⅰ度肥胖的構成比低于另外2個肥胖程度(P<0.05)。

2.4 481例單純性肥胖癥患者證素組合分布 見表4。

表4 481例單純性肥胖癥患者證素組合分布

由表4可見，481例單純性肥胖癥患者中，18.1%的患者不存在任何一種證素。具備證素的患者中，43.1%呈現證素數量≤2個；呈現證素數量≤2種的患者頻次構成比高于證素數量3～4種、證素數量≥5種患者(P<0.05)；呈現證素數量≥5種與證素數量3～4種患者頻次構成比比較差異無統計學意義(P>0.05)。病性+病位組合是具備證素患者中的主體(65.7%)；單病位、單病性、病性+病位兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5 影響肥胖程度因素的Logistic回歸結果 BMI<30與BMI≥30 2組在年齡、證素(肝、濕、脾、氣虛)、HDL、LDL、TG、UA有差異(P<0.05)，以BMI作為因變量(Y=0，BMI<30，Y=1，BMI≥30，將上述有關因素作為自變量，進行二元Logistic回歸方程分析。見表5。

表5 影響肥胖程度因素的Logistic回歸結果

由表5可見，年齡、濕證素、肝證素、UA是可能影響肥胖程度的因素，其中年齡、濕證素與肥胖程度呈負相關(P<0.05),肝證素、UA與肥胖程度呈正相關(P<0.05)。

3 討論

證素是體現中醫證候的最基本要素。通過證素判定條目表進行證素判定，實用性及可重復性較高，更適合現代醫學研究的要求[9]。有研究發現，圍絕經期肥胖婦女肝、脾、腎、痰、氣滯、陰虛是特征性證素[10]。本研究通過調查481例單純性肥胖癥患者，發現濕、肝、痰、脾、氣虛、氣滯和胃證素是常見證素(構成比>85%),男女間未見差異。18.1%患者不存在任何證素，這可能與研究對象為單純性肥胖癥，未合并代謝性疾病有關。具備證素的患者中，43.1%呈現≤2種證素；65.7%呈現病性+病位組合，34.3%僅呈現病性或病位證素。近幾年文獻報道肥胖癥主要證型為肝胃郁熱、脾虛濕郁等，體質多見痰濕質、氣虛質，與本研究證素分布特征基本一致[11-13]。

濕證素在本研究單純性肥胖癥患者證素分布中構成比最高(18.7%)，是單純性肥胖癥的獨立影響因素。肥胖患者在《內經》中被稱為“膏人”“脂人”，膏、脂的本質是濕、痰、濁，濕是肥胖的首要病因及病理因素[14]。肥胖者平素嗜食肥甘辛辣，攝入過多水谷，傷及脾胃，中焦運化失司，水谷不歸正化，釀濕生痰，濕痰內停；又因濕痰阻滯氣血津液運行，肥胖程度日益加重。濕是痰的初始狀態，肥胖由濕而起，隨著年齡、肥胖程度增加，痰、氣虛、氣虛等多種證素混雜，濕證素構成比相對下降。肝證素在證素中排序第二(15.6%)，是首要的病位證素及肥胖的獨立影響因素。肝主疏泄，促進氣血津液運行、脾胃運化，調暢全身氣機，《靈樞·本臟》云“肝脆則善病消癉易傷”。脾為后天之本，主運化；胃主受納腐熟水谷，脾胃調節飲食代謝。肝與脾胃聯系緊密，脾胃為氣機升降樞紐，肝氣調達則脾胃健運，《素問·寶命全形論》有“土得木而達”之說。肝、腎證素在年齡>50歲人群中構成比下降，《內經》云“(女子)七七,任脈虛,太沖脈衰少……(男子)七八，肝氣衰，筋不能動”，本研究證素特征的變化與老年人肝腎氣衰的生理特征一致。同時可見脾胃證素分別在Ⅱ度及Ⅲ度肥胖人群中構成比升高，考慮是因為肥胖病程日久，濕邪黏滯，損傷脾運化及胃腐熟水谷的功能，證素隨著肥胖程度增加越趨復雜。現代人生活節奏快、壓力大，易產生多種情緒問題，有研究表明情緒失調是引起肥胖的重要原因之一[15]。七情致病，必由肝起，情志內傷，致肝氣郁結，疏泄失調，氣機不利，木郁克土，則肝脾同病。有學者從肝治療單純性肥胖癥也取得一定成效，間接說明飲食起居不節、情志內傷與肝失疏泄互為因果，是肥胖發生的主要病機，在單純性肥胖癥治療中應注重疏肝調脾[16]。

綜上所述，單純性肥胖癥是病位、病性證素混雜的疾病，肝失疏泄，脾胃失運，兼濕邪侵襲，濕痰內生，間雜氣虛、氣滯等因素，互為因果，共同致病。從肝、濕兩證素著手，結合脾、胃病位，痰、氣虛、氣滯病性，辨證素用藥，同時注意精神因素的影響，從生活方式、行為認知干預上輔助治療，可以為形成有效的具有中醫特色的單純性肥胖癥治療方案提供依據。本研究結果存在一定局限，一方面研究發現的常見證素，尚未與正常人群對比；另一方面，判定證素采用的是通用量表，對研究結果可能存在一定偏倚。《證素辨證學》中明確提出每一病種應在通用量表的基礎上建立本疾病的適宜量表[9]。調整部分證素條目，建立適宜單純性肥胖癥的證素判定條目量表，也是進一步研究的方向。