基于師承理念的“基礎理論研究+臨床實踐能力”教育模式在中醫類學術學位研究生培養中的構建與實踐

湖南中醫藥大學 吳 湘 吳玉冰 夏旭婷 劉 洋 劉富林*

中醫是我國的傳統醫學，雖歷經沉浮，但生生不息數千年，至今仍在不斷發揚壯大，屹立于世界醫學之林，效果顯著，廣為流傳，為人民的身心健康服務。中醫藥的傳承與發展，除了中醫本身的獨具特色，臨床療效顯著之外，還離不開從古至今中醫藥人才培養的特色教育模式。中醫人才的培養方式多種多樣，有師承者，有家傳者，有院校教育者，也有自學成才者等，但其中師承教育與中醫藥的發展壯大淵源頗深，漢代就有所記載，其中名醫扁鵲、太倉公淳于意均是學醫于長者，而后又將醫術傳授給弟子數人?，F代有學者對近代30位國醫大師做過統計，如果將家傳教育模式也看作師承模式（廣義師承），則有28位國醫大師（占比93.3%）是因此走上醫者之路，可見師承模式與中醫藥的發展和傳承息息相關，是中醫人才培養的搖籃?；诖耍覀冊谥嗅t類學術學位研究生培養中，積極構建以師承理念為主的“基礎理論研究+臨床實踐能力”教育模式，并在實踐中取得了良好成效。

一、中醫碩士研究生人才培養現狀

研究生教育是國家培養高層次人才的重要途徑之一，中醫學專業研究生的培養則是中醫藥高等院校發展的重中之重，是推進中醫藥現代化的主要力量。回顧中醫教育悠久的發展史，從最原始的私塾教育到19世紀末20世紀初，中醫教育開啟了院校教育的先河，一大批的中醫院校開始涌現；再到建國初期，政府統一設立中醫學院，并組織編寫教材、統一課程，中醫教學走向規范化，從事中醫的人數也隨著院校教育的發展而增多，中醫研究生也在不斷擴招。在中醫研究生的培養方式上，全國各高校均做了大量的嘗試與創新，試圖摸索出一條適合中醫研究生的培養模式。從最開始模仿蘇聯，模仿西醫研究生的培養模式，重視實驗技術培養，忽視理論傳承與實踐，導致學生理論與實踐嚴重脫軌，到如今院校教育課程的規范合理化、教學層次多樣化、才培養規模化，學生的綜合能力得到了較大的提升，取得了巨大的進步。但是，目前研究生的理論培養依照本科課堂講授的慣例，師生之間缺乏互動，缺乏思想和靈感的交流與碰撞，學生的創新思維難以得到有效的培養和提高。

隨著各中醫藥高等院校研究生招生名額不斷增加，中醫研究生的數量激增，對于中醫的傳承與發展帶來了一定的好處，但是對中醫藥研究生的教學培養模式也提出了更高的要求，因此研究生培養模式的創新與探索刻不容緩。南京中醫藥大學博士費菲曾做過“中醫研究生培養質量因素的量性和質性研究”，調查結果顯示，被訪中醫研究生普遍認為影響研究生培養質量最關鍵的因素在于在讀期間接觸臨床實踐的機會不足，專業理論知識與實際臨床經驗脫節，導致他們對于疾病的診療僅僅只是紙上談兵。中醫綜合醫院雖以中醫見長，但現代醫學的濃厚氛圍、人才培養管理模式對醫院的中醫分化造成了一定的沖擊和影響，中醫研究生所接受的中醫信息不再純粹，中醫的經典理論和辯證思維日趨弱化，并且為順應社會發展，中醫研究生分為學術型和專業型兩類。其中，中醫專業型的研究生在培養模式方面，以職業就業為導向，讀研期間大部分時間都可以在臨床摸爬滾打，得到了極大的政策扶持和醫院臨床資源?！秶抑虚L期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》中，更是直接提到要“加快發展專業學位研究生教育”。在這種環境下，專業學位研究生的培養得到了迅速發展，相比之下，學術學位研究生的培養與發展卻陷入了一個尷尬的境地。醫學規培政策的出臺，專業學位的研究生畢業后可以領取四證，導致極少部分研究生會主動選擇攻讀學術學位，因此報名中醫類學術學位研究生數量減少，生源質量也有所下降，給中醫學學科的發展和建設以及導師團隊的建設帶來了消極影響。但是我們清楚地看到，無論是對于研究生的培養，還是臨床醫學的進步，學科發展水平與師資力量都起著重要作用，學科的進步、師資力量的強大都有利于中醫學理論知識研究的突破及臨床實踐的發展。與此同時，實踐是創新的源泉，讓學術學位研究生有更多接觸臨床的機會，有助于他們更扎實地掌握理論知識，培養中醫思維，避免成為“理論的巨人，實踐的矮子”，而且只有接近實際才能發現問題，才能有所突破和創新，因此讓他們走上臨床也是為其日后的學術發展蓄積力量。然而，專業型研究生因規培要求，可在三甲醫院擁有學習機會，但學術型研究生卻沒有系統的培訓機會，雖飽讀經典，但無法與臨床結合，因此開展不依靠醫院、獨具中醫特色的中醫門診，可以給學術型研究生提供更多接觸臨床的機會，助力他們更好發展，從而培養一批具有真材實料的中醫學術人才。

二、中醫師承是傳統醫學傳承和發展的重要方式

國醫大師朱良春先生曾說：“師傳是關鍵，實踐是根本?！崩蠋熍R證時對于疾病全方位的思考、各方面知識的結合以及處理方式，是在理論課堂中永遠也學不到的最為珍貴的經驗與財富，同時在隨診的過程中能真切感受師傅的“醫者仁心”。在這種耳濡目染、潛移默化的熏陶下，學生既能提高自身的臨床水平和理論參悟能力，又能培養高尚的醫者情懷，從而為祖國醫學培養更多德藝雙馨的中醫傳承者。中醫中的很多知識屬于隱性知識，它存在于人腦中卻難以用語言明確表達出來?！逗鬂h書·郭玉傳》中也曾說“醫者意也”，也就是說，課堂講授的方式并不能將中醫的精髓完全展現出來。中醫的學習必須將中醫理論與隨診臨證結合起來，將習得的知識運用到實際，同時在隨診的過程中更加深刻地領悟理論知識，二者相得益彰，更能提高學習效果。李輔仁先生說過：“中醫學是實踐醫學，晦澀抽象的中醫學理論只有在病人身上，在臨床實踐中才會變得異常靈動與直觀?！边@也提示我們，中醫教育必須重視臨床，讓學生早臨床、多臨床，在實踐中得真知，在實踐中開拓思維。傳統中醫師承教育強調以跟師為主，教學不是固定在學堂，而是在診室，老師診察病人遣方用藥時，學生侍診左右，通過對醫案的收集整理。老師的點撥，鍛煉臨床思維，領悟地道中醫。近幾年，國家為推動中醫師承工作，頒布了相關的文件政策，制定管理細則，雖仍存在一些問題，如中醫師承的運作模式、考評、監管方案等還有待完善，但各地方積極進行探索，如廣東省于2016年啟動中醫師承項目，為全國中醫師承工作的開展提供了借鑒參考。

三、基于師承理念的“基礎理論研究+臨床實踐能力”教育模式的構建與實踐

組建臨床經驗豐富的教學團隊，在有豐富臨床經驗的中醫醫生帶領下，有針對性地讓學生開展臨床資料的收集和整理研究、中藥傳統飲片的鑒別以及中醫適宜技術（針灸、推拿等）的練習與實踐等，切實有效地提高中醫類學術學位碩士研究生的臨床診療思維能力和臨床實踐創新能力，進而探索建立“基礎理論研究+臨床實踐能力”的相互補充和相互促進的教育教學培養模式，對學生的培養和成長成才大有裨益。我校自立項湖南中醫藥大學中醫門診部/醫林藥號作為中醫類學術學位碩士研究生臨床培養的基地以來，積極探索“基礎理論研究+臨床實踐能力”教育模式，要求中醫類學術學位研究生在跟隨導師學習和開展基礎理論研究的同時，還需去基地跟隨有經驗的不固定臨床老師進行為期6個月的跟診學習。該基地建立于1993年，有近30年的開辦歷史，目前設有中醫內科、中醫外科、中醫婦科、中醫兒科、中醫美容科、針灸推拿科、中藥藥房、西藥藥房等近10個臨床科室，依托湖南中醫藥大學中醫專業師資，目前有正高以上醫師20人、副高20人、主治35人、中西藥劑師6人、執業藥師3人、其他工作人員27人。我們遴選政治思想和師風師德好，具有主治以上專業技術職務、有一定的中醫診療經驗和門診量、臨床帶教經驗豐富、教學效果良好的醫生做跟診老師。跟診學習內容包括掌握中醫全科醫學的基本技能，將書本所學理論知識與臨床實踐相結合，學習遣方用藥、辨證論治、中醫思辨，同時在導師的指導下進一步領悟與運用經典，培養中醫臨床實踐能力和創新能力。通過課堂理論教學與臨床跟診的相互補充，使學生能夠更好地將理論知識運用到臨床中去，達到融會貫通、舉一反三的效果。實踐結束后，提交跟診體驗反饋意見表和一篇學習體會報告，通過師生問答、跟診感悟、專題報告以及論文撰寫等形式進一步提升學生的學習與感悟，提升其創新思維和思考能力，而這種方式也更能提升學生的學習興趣與學習積極性。同時，加強對中藥飲片的識別以及中醫適宜技術如針灸、推拿等的練習與實踐能力的培養，為社會培養具有全面的良好專業素質的中醫人才。制定相關制度，加強跟師培養的規范化、科學化，將研究生跟師情況納入基本考核范疇，與畢業評價等掛鉤，提高學生對自身臨床能力培養重要性的認知程度，并設置激勵措施，鼓勵學生積極投身臨床跟診學習，努力將課堂與書本理論知識與實踐結合，學習如何與病人溝通等，為以后成為一名合格的中醫師打好基礎，提升專業技能。另外，基地負責對接的老師還組織學生利用空余時間舉行學術論壇、醫案分析、名醫大家診療心得交流、社區義診、送醫送藥進社區等活動，進一步培養和提高學生的中醫思維能力與應用水平。

參加基地跟診學習的同學普遍認為，這種教育模式對他們的成長幫助非常大，不僅提高了理論課學習及科學研究的效率，而且在臨床跟師學習的過程中遇到遣方用藥等方面的疑難問題時，能夠及時翻閱書籍結合帶教老師解答加深對問題的認識和理解，從而達到理論聯系實踐、實踐指導理論學習的有機統一目的。調研表明，從2018年開展本項目以來，累計共97名中醫學學術學位研究生參與臨床跟師學習，98%認為對其專業學習及臨床及科研水平提高有幫助（見表1）。自2018年以來，中醫類學術型研究生執業醫師報考一次性通過率達98.91%，畢業生畢業論文通過率達100%，且畢業論文寫作中有69.07%的論文與臨床觀察、臨床試驗研究、中醫理論指導臨床等相關。

通過對醫館就診的部分病人（207人）隨訪得出，病人普遍比較認可研究生跟師（醫師助理）的情況，研究生綜合素質高，能夠使病人在就醫體驗、醫療服務及慢病隨訪健康指導等方面有很好的體驗（見表2、表3）。同時，基地良好的跟診學習條件和社會影響，還吸引了部分在校的中醫七年制、八年制本碩連讀的拔尖班學生和五年制本科生積極參與，他們利用周末和空閑時間主動去基地跟師學徒，接觸臨床，并參加基地組織開展的社區義診、中醫中藥進社區等基層醫療服務活動。

表2 病人對跟師研究生（醫師助理）滿意度調查1[人數（%）]

表3 病人對跟師研究生（醫師助理）滿意度調查2 [人數（%）]

師承教育是中醫藥教育的一大特色和優勢，是培養和造就中醫藥人才的有效模式。中醫類學術學位研究生通過在臨床上跟師學習，不僅強化訓練了中醫思維，而且提升了臨床技能?；趲煶欣砟畹摹盎A理論研究+臨床實踐能力”教育模式，不僅繼承和弘揚了中醫師承教育，同時通過創新師承教育的培養模式和方法，有力推動了中醫人才隊伍建設質量和水平，促進了中醫藥事業蓬勃發展。中醫藥是祖先留給我們的寶貴財富，為無數國民解除了疾病的痛苦，也為世界醫藥文化的發展和健康事業做出了巨大的貢獻。研究生的培養是我們這一代中醫藥發展振興最為關鍵的一環，所有人都應為之不斷探索奮斗。