下腔靜脈后輸尿管1例報告并文獻復習

何俊 陳鵬 唐開發

(貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科,貴州 貴陽 550004)

下腔靜脈后輸尿管是泌尿外科罕見的先天解剖異常性疾病，由于走行于下腔靜脈后的患側輸尿管受到壓迫致使患側腎積水和近端輸尿管擴張，以右側輸尿管多見。發病率接近0.1%，男性高于女性[1]。同時存在右側輸尿管結石的患者充滿了雙重挑戰：修復輸尿管解剖異常及處理患側輸尿管結石。在現有文獻中，少有此類病例報告，現將我科該病例報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，男，35歲，因“右側間隙性腰痛2個月“入院，臨床表現主要為右側間隙性腰痛，活動后加重，每次持續時間約1～2 h。無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。尿常規提示鏡下血尿，腎功能、凝血功能、血常規無明顯異常，術前靜脈腎盂造影提示右側輸尿管未見顯影，右腎盂擴張，CT檢查證實為I型右側下腔靜脈后輸尿管，并伴有右側腹段輸尿管結石及右腎輕度積水。

1.2方法 術前準備完善后，予行腹腔鏡下右側輸尿管復位成型術。待麻醉成功后常規無菌操作，潤滑尿道。經尿道置入F(8/9.8)輸尿管硬鏡進入膀胱，在輸尿管導管引導下進鏡入右輸尿管，見下段輸尿管稍狹窄，鏡體擴張后上行，至中上段輸尿管見管腔頂部外力壓迫閉塞。進鏡沖水觀察見大小約5 mm黃色泥沙樣結石堆積于閉塞處，繼續進鏡阻力較大，遂留置尿管一根后退鏡。變更為左側臥位，墊高腰橋，常規右側腰部碘伏消毒、鋪手術巾，于右側腋后線第12肋下切開皮膚約3 cm，止血鉗撐開切口，再用手指伸入切口分離，將腹膜向腹側方向推移，以手指擴大腹膜后間隙。自制球囊打氣擴張后腹間隙，放置12 mm Trocar，建立氣腹，充分暴露后腹腔空間，于腎下極超聲刀打開腎周筋膜，在腎下極與腰大肌之間鈍性分離出右側輸尿管。沿輸尿管上行，分離輸尿管旁組織，顯露上段輸尿管，未見異常血管跨越，距腎門約10 cm處見輸尿管走形至腔靜脈下方，近端輸尿管明顯擴張，局部粘連緊密，超聲刀小心游離下腔靜脈后輸尿管，部分粘連血管予腎夾夾閉，見輸尿管向內側繼續下行，跨越長約3 cm后穿出下腔靜脈，于壓迫最明顯處上方約2 cm處剪刀離斷輸尿管，將兩斷端輸尿管從腔靜脈后拖出至正常位置，鉗子取出右側輸尿管結石。剪刀適當裁剪輸尿管斷端，用4-0可吸收線將輸尿管擴張最高位與輸尿管切口最低位縫合一針以固定輸尿管上下角，修整吻合口，放置F5雙J管，4-0可吸收線間斷縫合吻合口后壁及前壁，觀察輸尿管無扭曲或張力。排出氣體后等待觀察10 min，再次放入腹腔鏡后檢查創面無明顯活動性出血，右腹膜后留置橡膠引流管一根，取出Trocar，再次清點器械敷料無誤后，縫合關閉切口。

2 結 果

患者成功行腹腔鏡下右側輸尿管復位成型術，手術過程順利，手術時間約60 min，術中出血量約30 mL，術后住院期間恢復良好，未出現明顯并發癥。

注：A.CTU提示右側下腔靜脈后輸尿管；B.靜脈腎盂造影顯示右側輸尿管在L4/L5水平狹窄；C.術中見下腔靜脈后右側輸尿管(藍色箭頭處為下腔靜脈壓迫右側輸尿管處)；D.腹腔鏡下吻合后的右側輸尿管。圖1 患者術前術后對比

3 討 論

目前認為該疾病至胚胎3個月時，輸尿管和后腎從骨盆處上升，穿過腎環(分為前、后兩部分)到達腰部，輸尿管走形于其中。正常發育后主靜脈萎縮，使輸尿管位于下腔靜脈前方。如果后主靜脈不萎縮，代替了腎環后面的部分，腎環前面即變成了下腔靜脈，使輸尿管位置為下腔靜脈的后方，形成了下腔靜脈后輸尿管[2]。I型(低襻型)臨床上更為常見，在50%的患者中可見明顯的腎積水和近端患側輸尿管擴張。影像學提示患側輸尿管在L3～ L4前呈魚鉤狀(J狀)或向中線移位(S狀)；Ⅱ型(高襻型)少見，梗阻多數較輕，僅表現為輕度腎積水或無腎積水。患側輸尿管交叉發生在腎盂水平上的頻率更高，以鐮刀狀曲線環繞下腔靜脈，影像學上可表現為腎盂輸尿管連接處狹窄的偽像[3]。下腔靜脈后輸尿管的臨床表現無特異性，輕者可無任何癥狀，于體檢時行超聲或尿路造影時發現。重者由于輸尿管被壓迫于下腔靜脈在腰肌、脊柱之間，引起上尿路梗阻癥狀，可有腰部不適或疼痛，個別患者觸及患側包塊。患側輸尿管梗阻常繼發泌尿系統結石和感染，可能會出現膀胱刺激癥、腎絞痛及血尿，嚴重者可致患側腎功能喪失[4]。

診斷下腔靜脈后輸尿管主要依靠影像學檢查。超聲檢查常提示患側腎積水和腎盂腎盞擴張，可作為初步篩選方式。CT和IVP為診斷本病的主要手段，兩者相結合可大大提高診斷率。IVP表現為患側腎積水并中線移位，呈現S形或反J狀(魚鉤狀)改變。若患側輸尿管受壓段明顯狹窄，會出現患側下段輸尿管顯影中段或顯影不清的情況。CT檢查明確輸尿管與下腔靜脈的解剖關系，結合CTU可鑒別惡性腫瘤和腹膜后纖維化而引起的輸尿管梗阻，觀察患側輸尿管形態。MRU診斷準確率較高，采用T2 加權觀察尿液為高信號，與腹內臟器達到對比從而清晰顯示泌尿系形態，兒童亦可推薦的無創性檢查方法[5]。無臨床癥狀、影像學檢查無梗阻表現的患者，可定期隨訪觀察。當出現臨床癥狀及影像學提示患側輸尿管梗阻時，需采取手術治療。隨著腔鏡技術的迅猛發展以及泌尿外科醫師的經驗累積，后腹腔鏡輸尿管成型術逐漸成為首選，從1999年首次采用腹膜后入路在成人中行輸尿管吻合術不過20年的時間，2002年便在兒童中行腹腔鏡下輸尿管吻合術[6-7]，2006年，第1例機器人輔助的腹腔鏡輸尿管腹腔鏡矯正成型術[8]。限制該手術的因素是腹腔鏡手術的學習曲線時間和體內縫合技術，近幾年在腹腔鏡技術得到了極大改善的泌尿外科可以克服這兩個問題，而且在腹膜后入路相對狹小的操作空間里處理腎盂、輸尿管和下腔靜脈更為直接，對腹腔臟器影響小，已被證明可達到開放手術同等的治療效果，卻具有良好的美學效果和更短的住院時間。本文中此患者保證右側輸尿管無張力吻合前提下盡可能避免了下段輸尿管的游離，保留右側輸尿管的血供。在擴張明顯的右側輸尿管部分進行了超聲刀離斷，于輸尿管擴張最高位與輸尿管切口最低位尖端縫合固定后，采取了腔鏡下連續縫合技術，一方面縮短了手術時間，另一方面減少術后吻合口狹窄及尿漏的發生，從隨訪中反饋取得了較好的效果[9]。

本文中患者于術后3個月返院復查，患者術前不適癥狀消失且無復發，復查IVP提示吻合口無狹窄，復查泌尿系CT提示腎及輸尿管上段擴張積水顯著減輕，遂拔除右側雙J管。術后隨訪半年，發現輸尿管梗阻均明顯改善，無吻合口狹窄等遠期并發癥。IVP、RP和CT檢查不僅可以作為下下腔靜脈后輸尿管診斷的主要方法，也可作為評價手術效果及術后有無輸尿管狹窄等并發癥的隨訪檢查手段。本病的關鍵在于早發現、早診斷、早治療，防止腎功能的損害，中青年患者不明原因出現右腎及右輸尿管擴張積水時，且無法用泌尿系結石解釋時，應考慮此病的存在可能性。