尼可地爾對急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療術后無復流及心功能的影響

白鵬 杜曉艷 馬波江 李雪梅

(陜西省榆林市第一醫院心血管內科，陜西 榆林 719000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的首要任務是開通梗死血管，恢復心肌血液灌注，挽救瀕死心肌。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能夠快速、有效地開通梗死血管，是STEMI的首選治療方案。但PCI治療過程中往往會發生無復流現象，造成心肌灌注不足，從而嚴重影響PCI效果和患者預后[1]。目前臨床上常用血管擴張劑包括硝普鈉、硝酸甘油、維拉帕米等藥物冠脈內注射或局部給藥預防無復流[2]，其中硝普鈉應用較廣泛，但易導致血壓下降影響心肌灌注。尼可地爾是臨床上常用的擴冠藥物，常用于心絞痛的治療，在PCI治療中預防無復流發生方面的研究較少。本文旨在探討冠脈內注射尼可地爾對STEMI患者急診PCI術后無復流及心功能短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院收治的行急診PCI的急性STEMI患者98例。隨機分為試驗組(n=50)和對照組(n=48)。試驗組男39例，女11例；年齡(60.43±8.67)歲；吸煙31例；高血壓病28例；糖尿病13例。對照組男33例，女15例；年齡(62.17±9.12)歲；吸煙27例；高血壓病30例；糖尿病14例。納入標準：符合中國STEMI診斷和治療指南(2015版)標準[3]，且發病在12 h內。排除標準：入院時已發生心源性休克；既往有心功能不全；排除影響ST段變化的因素；嚴重肝腎功能不全者。研究方案報本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者術前均給予阿司匹林腸溶片300 mg和硫酸氫氯吡格雷片600 mg嚼服，選擇橈動脈或股動脈入路，術中給予肝素100 U/kg。當導絲或球囊通過閉塞段至血管遠端后，試驗組給予冠脈內注射尼可地爾(北京四環科寶制藥有限公司生產，規格12 mg)4 mg(0.9%氯化鈉稀釋至10 mL)，對照組給予冠脈內注射硝酸甘油200 ug，之后再行球囊擴張和支架置入術。兩組患者均只處理梗死血管，術中是否使用抽吸導管和給予替羅非班根據冠脈內血栓負荷決定，術中出現低血壓給予多巴胺等藥物，術后兩組患者均給予急性心肌梗死的規范藥物治療。

1.3觀察指標 記錄兩組患者PCI術后冠脈TIMI血流分級及校正TIMI幀數(CTFC)，在無夾層、血栓栓塞及痙攣等機械梗阻情況下TIMI血流分級≤2級記為無復流[4]，CTFC 是指造影劑到達冠狀動脈遠端終點所需要的膠片幀數，以30 幀/s速度計算，將前降支的平均幀數除以1.7作為CTFC，由兩位經驗豐富醫生分別獨立計算，取其均值。記錄術后ST段回落情況，以術后2 h ST段回落 >50%作為ST段回落的標準。測定兩組患者術后6 h、14 h、18 h、24 h的血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，找出其峰值濃度；1周后測血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和左室射血分數(LVEF)。

2 結 果

2.1兩組患者PCI術中情況比較 兩組患者術中靶血管部位、支架置入數量和長度、使用抽吸導管和給予替羅非班等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者PCI術中情況比較

2.2兩組術后TIMI血流分級、CTFC及ST段回落比較 試驗組PCI術后達到TIMI血流3級比例和ST段回落比例均明顯高于對照組(P<0.05)，而CTFC值明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后TIMI血流分級、CTFC及ST段回落比較

2.3兩組術后CK-MB峰值濃度和1周后NT-proBNP水平及LVEF比較 試驗組術后CK-MB峰值濃度明顯低于對照組(P<0.05)；1周后試驗組NT-proBNP水平明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后CK-MB峰值濃度、NT-proBNP水平和LVEF比較

3 討 論

急診PCI術雖然開通心外膜大冠狀動脈，增加早期再灌注，但有部分患者術后出現血流緩慢或喪失，未達到TIMI血流3級，即無復流現象。無復流發生機制較復雜，目前研究認為主要與冠脈微循環障礙有關。PCI時球囊擴張和支架置入易造成斑塊破碎，斑塊碎末隨血液流向遠端血管，阻塞微血管，引起微循環血流障礙[5]。無復流發生后，患者胸痛、胸悶等缺血癥狀持續不緩解，ST段不能回落，嚴重時會出現心率、血壓下降和惡性心律失常，甚至導致猝死。如何預防PCI術中無復流發生已成為臨床上密切關注的問題。

尼可地爾是一種ATP 敏感的K+通道開放劑，通過抑制血管平滑肌細胞Ca2+內流而擴張冠脈微血管，同時具有硝酸酯類擴血管作用而增加冠脈血流[6]。既往研究[7]表明，冠脈內或靶血管局部注射尼可地爾可以有效預防PCI術后無復流發生，并改善心肌灌注水平和心功能，且對血壓、心率無影響。本文結果顯示，兩組在PCI術中情況比較無明顯差異的前提下，試驗組PCI術后達到TIMI血流3級比例和ST段回落比例均明顯高于對照組(P<0.05)，而CTFC值明顯低于對照組(P<0.05)，提示冠脈內注射尼可地爾可改善冠脈微循環，有效減少PCI術后無流量的發生。心功能不全是急性心肌梗死后不可避免的病理過程，心肌壞死程度越大，心功能不全越重。本文結果顯示，試驗組術后CK-MB峰值濃度明顯低于對照組(P<0.05)；1周后試驗組NT-proBNP水平明顯低于對照組，而LVEF明顯高于對照組(P<0.05)。提示冠脈內注射尼可地爾可以減輕心肌壞死程度，改善患者心功能短期預后，其機制除與尼可地爾減少PCI術后無復流有關外，還可能與其減輕缺血再灌注引起的心肌壞死和凋亡有關[9]。

綜上所述，冠脈內注射尼可地爾可有效減少STEMI患者急診PCI術后無復流發生，改善患者心功能短期預后，且安全性較高，值得臨床廣泛推廣。然而本研究樣本量偏小，觀察期短，遠期療效及預后還需進一步研究。