基于DRGs數(shù)據(jù)的惡性腫瘤病案主要診斷選擇分析

黃錦航

隨著當(dāng)前醫(yī)療體制的日漸完善，對于醫(yī)保費用支付方式的優(yōu)化和改革已成為現(xiàn)階段多方關(guān)注的焦點問題。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種評價住院患者付費管理方式的重要工具，DRGs可根據(jù)病案首頁所記錄的疾病診斷以及手術(shù)操作等，并結(jié)合患者疾病嚴(yán)重程度以及年齡等綜合因素將患者分為若干診斷相關(guān)組，而醫(yī)療保險的給付方則能夠通過上述相關(guān)分組決定給醫(yī)院多少補償?shù)尼t(yī)保報銷模式[1-2]。因此，病案首頁中所生成的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼的準(zhǔn)確性將會直接影響到醫(yī)保部門付費標(biāo)準(zhǔn)并與醫(yī)院的醫(yī)療收入直接掛鉤。醫(yī)師在進行主要診斷選擇時往往會受到各種因素的干擾，而對編碼準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，其中最為突出的當(dāng)屬腫瘤病案的主要診斷選擇[3]。本次研究主要討論DRGs下的惡性腫瘤主要診斷編碼選擇中存在的問題，并據(jù)此提出解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心2017年1月—2018年12月4 686份惡性腫瘤病案，共涉及12個臨床科室。

1.2 方法

以衛(wèi)計委制定的《病案信息學(xué)》中的診斷選擇標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo)，并與DRGs數(shù)據(jù)相結(jié)合，逐份核查相關(guān)惡性腫瘤病案，自制檢查表開展專項檢查，每日病案首頁編目期間，逐份核查相關(guān)惡性腫瘤病案，將病案號、科室、不同問題等數(shù)據(jù)記錄在Excel表中，統(tǒng)計2017年1月—2018年12月所記錄的信息，將各科室的缺陷問題歸類整理并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 各科室缺陷情況統(tǒng)計

禪城區(qū)共需隨訪2017—2018年度本區(qū)戶籍腫瘤病例4 686人，2019年3月31日，轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已完成對2017—2018年度本區(qū)戶籍腫瘤病例的隨訪工作，共有效隨訪2 384人，有效率為50.87%。2 384份編目惡性腫瘤病案中，509份為主要診斷選擇缺陷病案首頁，缺陷率為21.35%。腫瘤專科的缺陷率顯著低于較少收治惡性腫瘤患者的科室，其中缺陷率最高的三個科室依次為重癥監(jiān)護科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科。詳見表1。

表1 禪城區(qū)2017—2018年惡性腫瘤病案主要診斷選擇缺陷情況

2.2 影響因素分析

引發(fā)錯誤的影響因素主要是因DRGs付費規(guī)則影響，導(dǎo)致主要診斷選擇規(guī)則出現(xiàn)混淆的情況，在總?cè)毕萋手姓急茸罡撸浯螢榻?jīng)治醫(yī)師沒有完全掌握主要診斷原則，詳見表2。

表2 影響因素統(tǒng)計

3 討論

惡性腫瘤病案主要診斷選擇中存在的問題受多方面因素影響，本研究中引發(fā)錯誤的因素主要有以下幾方面：（1）主要診斷原則選擇錯誤。部分醫(yī)師在填寫病案首頁的時候沒有完全能掌握手術(shù)診斷和疾病診斷的正確選擇方法，比如惡性腫瘤的病案首頁，不管是做什么治療每次都選擇原發(fā)碼，而對于惡性腫瘤死亡病案而言，主要診斷選擇休克或全身衰竭作為主要診斷編碼，如此不僅會對各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計產(chǎn)生影響，也會出現(xiàn)醫(yī)保中心無法直接給予醫(yī)院補償費用的問題[4-5]。（2）DRGS付費規(guī)則的影響。部分醫(yī)師既往已經(jīng)對惡性腫瘤主要診斷選擇有所掌握，但DRGs實施的初期階段，仍然對具體計算方式不太理解，致使主要診斷的選擇上出現(xiàn)偏差。一方面不管有沒有治療，只將最高分值的疾病填為主要診斷；另一方面，不管此次患者因何住院，主要診斷均選擇原發(fā)腫瘤[6]。（3）編碼人員與經(jīng)治醫(yī)師之間的溝通不夠充分。病案編碼人員對于首頁質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，需對醫(yī)師主要診斷選擇謹(jǐn)慎核對，確保準(zhǔn)確后再予以核對編碼，若病案書寫與醫(yī)師所選主要診斷之間存在偏差，需要與經(jīng)治醫(yī)師及時進行溝通，輔助醫(yī)師準(zhǔn)確選擇主要診斷原則[7]。（4）主要手術(shù)操作的選擇存在問題。在編碼工作中，往往會出現(xiàn)醫(yī)師按操作時間先后順序來填寫手術(shù)操作信息的情況，而未按照主要手術(shù)操作原則加以填寫，而DRGs需要結(jié)合手術(shù)、診斷等綜合信息分類分級給予補償，診斷選擇錯誤通常會導(dǎo)致系統(tǒng)誤判，進而影響補償額度[8]。

針對上述問題需制定行之有效的對策加以改進：（1）DRGs相關(guān)培訓(xùn)。聘請社會保障局等權(quán)威機構(gòu)參與DRGs付費政策制定的負(fù)責(zé)人，在全院開展政策講解，同時醫(yī)保科再結(jié)合文件具體情況，分批次分科室的對各級醫(yī)師加以重點培訓(xùn)，確保有病案書寫權(quán)限的醫(yī)師均可切實掌握DRGs分值計算方法等。（2）主要手術(shù)操作選擇及疾病診斷方面培訓(xùn)。對于有接收惡性腫瘤患者的科室，由病案科組織分批次進行主要手術(shù)操作選擇、主要疾病診斷選擇、ICD編碼等專業(yè)知識點培訓(xùn)，同時借助容易出錯的案例進行實例講解，編碼員可制作PPT課件供醫(yī)師查閱并與之充分溝通探討，避免類似問題再次出現(xiàn)[9-10]。該方面工作有助于編碼員更加深入的了解醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，同時也利于醫(yī)師更深層次的理解病案室工作的重要意義。該培訓(xùn)可由編碼員去醫(yī)院各科室加以具體講解，也可組織各科室醫(yī)師到病案室集中統(tǒng)一學(xué)習(xí)。（3）系統(tǒng)自動對應(yīng)提示。為了與新收費付款方式更好的配合，信息科工程人員可將單病種分類分值嵌入醫(yī)師工作站，并換算其為具體的可賠償金額，便于醫(yī)師對主要診斷選擇時發(fā)揮一定的參考作用。（4）針對編碼員的培訓(xùn)。編碼員在開展實際工作的過程中，不能僅僅依靠醫(yī)師提供的診斷機械而盲目給予ICD編碼，需要養(yǎng)成良好的閱讀病案習(xí)慣。整份病案中，病案首頁是濃縮內(nèi)容，而ICD編碼則是整理加工患者診斷信息[11]。對一份病案進行正確編碼需要掌握全方面的理論知識，因此，十分有必要定期開展專業(yè)培訓(xùn)，及時更新最新的專業(yè)知識和行業(yè)信息，方可跟上高速發(fā)展的現(xiàn)代病案信息學(xué)。（5）醫(yī)保科加以有效監(jiān)管。對于上傳的首頁，醫(yī)保科工作人員需做到實時監(jiān)管，如發(fā)現(xiàn)存在疑問的診斷需要立即責(zé)成病案室再次查閱病案，若發(fā)現(xiàn)確實存在問題，編碼員需要與醫(yī)師隨時溝通，直到選擇出準(zhǔn)確無誤的主要手術(shù)操作和主要診斷，調(diào)整好首頁中的主要診斷后應(yīng)及時上傳，避免對醫(yī)保年終結(jié)算產(chǎn)生不利影響[12]。另外，惡性腫瘤主要診斷選擇需要遵循以下原則：（1）惡性腫瘤首次確診住院時，應(yīng)該選原發(fā)部位惡性腫瘤為主要診斷，若有病理診斷則必須要填上。（2）多次住院患者在第二次及以后復(fù)查、放化療、維持性治療、對癥治療時，可結(jié)合治療情況對診斷編碼作出相應(yīng)選擇，如惡性腫瘤術(shù)前及術(shù)后化療、腫瘤對癥治療、惡性腫瘤維持性治療、惡性腫瘤維持性化療等詳細(xì)情況，原發(fā)腫瘤為其他診斷編碼。（3）繼發(fā)腫瘤此次住院患者針對繼發(fā)腫瘤開展治療，應(yīng)該選擇此繼發(fā)腫瘤診斷為主要診斷，原發(fā)腫瘤為其他診斷編碼。（4）當(dāng)患者此次住院目的是治療原發(fā)腫瘤并發(fā)癥時，并發(fā)癥應(yīng)該作為主要診斷選擇，原發(fā)腫瘤為其他診斷編碼。（5）惡性腫瘤患者再次住院并開展免疫治療、放化療等多項治療時，需要依據(jù)國際疾病分類主要診斷進行選擇，如主要時間最長、花費醫(yī)療精力最多、對健康危害最嚴(yán)重的診斷為主要診斷[13]。

綜上，病案首頁各項數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，尤其是主要診斷書的書寫質(zhì)量是保證DRGs數(shù)據(jù)精確的重要基礎(chǔ)。由于DRGs付費方式將會對醫(yī)師個人及各科室的利益產(chǎn)生直接影響，因此，該工作有助于推動醫(yī)師對疾病診斷的規(guī)范填寫，同時也為編碼員制定了一定的監(jiān)管機制，使其在進行編碼工作時不再是機械簡單的編碼填寫，而是需要與仔細(xì)辨別病案相結(jié)合。惡性腫瘤分類較為復(fù)雜，編碼難度大、專業(yè)性強，確保其編碼填寫正確，除了要求臨床醫(yī)師能夠?qū)Τ鲈涸\斷認(rèn)真規(guī)范填寫，還需編碼人員對病案進行仔細(xì)查閱，并將編碼原則熟練掌握，進一步加強專業(yè)知識培訓(xùn)，保持與醫(yī)師的良好溝通，方可確保病案的絕對準(zhǔn)確性，最終確保病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)可靠。