白內(nèi)障患者日間手術(shù)的應(yīng)用

劉彩虹 吳文力 魏琳 胡桂英 肖輝

白內(nèi)障按發(fā)病時間分為先天性和后天獲得性兩類。后天獲得性中以老年性白內(nèi)障為常見多發(fā)病。由于老化、代謝異常、輻射等因素導(dǎo)致晶體囊膜損傷，引起屏障作用喪失或晶狀體的代謝紊亂，致使晶狀體的蛋白質(zhì)發(fā)生變性而使患者眼內(nèi)晶狀體混濁，混濁的范圍以及密度影響外界事物在視網(wǎng)膜上的成像過程[1]。日間手術(shù)是選擇一定適應(yīng)證患者在一個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、術(shù)后數(shù)小時的恢復(fù)之后辦理出院，患者在醫(yī)院時間不超過24小時[2]。目前治療白內(nèi)障尚無有效藥物，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)為主要治療方法[3]，由于傳統(tǒng)住院手術(shù)治療是按常規(guī)模式、診療流程進(jìn)行，周轉(zhuǎn)慢，住院時間較長，致使等候手術(shù)治療的患者越來越多，住院床位缺乏現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。為此，本科室自2019年1月起逐步試行日間手術(shù)治療模式，并獲得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月，在本眼科中心收治的160例白內(nèi)障患者，男88例，女72例，年齡在29~91歲，平均（64.9±14.6）歲，隨機(jī)分為日間手術(shù)組和對照組（傳統(tǒng)住院手術(shù)組）各80例，兩組性別、年齡，術(shù)前視力狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者通過臨床表現(xiàn)、術(shù)前裂隙燈等儀器檢測，術(shù)眼均符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；患者均知情同意本次研究；本院倫理委員會批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法

160例患者均使用美國Lenstec企業(yè)生產(chǎn)的Lenstec折疊型后房人工晶體，型號SOFTEC I；均行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)操作均由固定手術(shù)醫(yī)師專人完成；術(shù)后次日（即術(shù)后第一天）患者均由專職醫(yī)師在科室復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.2.1 日間手術(shù)組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查：血常規(guī)，小便常規(guī)，傳染病四項(xiàng)（HIV、HBV、HCV、RPR+TPPA）、肝功能、心電圖、凝血全套、輸血前全套等。②解除患者恐懼心理：說明手術(shù)安全、切口小、疼痛輕、療效好，交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。③眼位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者向正前方、頭頂上方、腳下方各方位看。④適應(yīng)性訓(xùn)練：讓患者用干凈的毛巾遮住口鼻訓(xùn)練呼吸，患者適應(yīng)強(qiáng)光的照射等。⑤專科檢查：視力、光定位及色覺、裂隙燈檢查、眼壓、眼底、角膜曲率、眼A/B型超聲等。⑥人工晶體度數(shù)換算及選擇：采用SRK-Ⅱ公式自動計(jì)算，得出所需植入人工晶體度數(shù)[4]。 ⑦術(shù)前一天，術(shù)眼使用抗生素滴眼液及眼膏，術(shù)前0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊。術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（天津金耀集團(tuán)河北永光制藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20066782，規(guī)格：5 mL：托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）散瞳，每10 min滴眼一次，2滴/次，共3次。用麻醉藥物鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時S.a.ALCON-COUVREUR n.v提供，進(jìn)口藥品注冊證號：H20160133，規(guī)格：15 mL：75 mg鹽酸丙美卡因）滴眼共3次，每眼2滴/次，每次間隔時間均為10 min，前兩次由主管護(hù)士專人滴眼操作完成，最后一次由手術(shù)室固定主管護(hù)理師在完成眼局部消毒、鋪巾等術(shù)前護(hù)理工作后滴眼操作完成，手術(shù)醫(yī)生即進(jìn)行手術(shù)。（2）手術(shù)方法：所有患者術(shù)眼均在表麻狀態(tài)下行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)中使用500 mL復(fù)方氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H13023036，規(guī)格：500 mL）加入0.1 mL 1%鹽酸腎上腺素注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格:1 mL：1 mg）灌注[3]，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙ALCON CUSI s.a. 進(jìn)口藥品注冊證號：H20181126，規(guī)格：3.5 g），敷料遮蓋術(shù)眼，送回病房。（3）術(shù)后觀察：在病房觀察數(shù)小時，患者意識清楚、步態(tài)正常，精神狀態(tài)恢復(fù)之后辦理出院，交待注意事項(xiàng)：細(xì)心觀察，不適隨診；不要用手揉眼，避免碰撞術(shù)眼；不要咀嚼堅(jiān)硬食物；不要用力大便；次日復(fù)查術(shù)眼，一周內(nèi)電話回訪。

1.2.2 對照組 患者來院辦理住院手續(xù)，當(dāng)天上午10時前空腹入院，即行手術(shù)前常規(guī)檢查、專科檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果無特殊者第二天行手術(shù)治療，第三天復(fù)查術(shù)眼；其他非空腹入院患者，第二天行手術(shù)前常規(guī)檢查、專科檢查，第三天行手術(shù)治療，第四天復(fù)查術(shù)眼。有不良反應(yīng)者繼續(xù)住院觀察治療，無特殊者辦理出院，出院后一周內(nèi)電話隨訪。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)步驟、術(shù)中配合、護(hù)理等均同日間手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較日間手術(shù)組術(shù)前與術(shù)后第一天視力改變；比較兩組術(shù)前視力改變、術(shù)后第一天視力改變； 比較兩組平均住院日數(shù)、平均住院費(fèi)用；比較兩組患者術(shù)眼術(shù)后第一天不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括角膜水腫、前房滲出、術(shù)眼結(jié)膜充血、畏光、疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后（第一天）視力情況

見表1。由表可知，日間手術(shù)組和對照組，視力術(shù)后均有顯著改善，比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（日間手術(shù)組t=24.809，P＜0.001，對照組t=29.378，P＜0.001，）。兩組視力術(shù)后改善程度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.668 0，P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第一天視力比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第一天視力比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前視力 術(shù)后視力t值 P值日間手術(shù)組800.12±0.100.58±0.1224.809 ＜0.001對照組800.11±0.090.57±0.0429.378 ＜0.001 t值-0.884 90.668 0--P值-＞0.05＞0.05--

2.2 兩組患者住院日數(shù)、整體醫(yī)療費(fèi)用比較

日間手術(shù)組住院日數(shù)明顯少于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)（t=20.865，P＜0.001）；整體醫(yī)療費(fèi)用也明顯少于對照組，差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.568 7，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者住院日數(shù)、住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者住院日數(shù)、住院費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 住院日數(shù)（天） 住院費(fèi)用（元）日間手術(shù)組801.00±0.007 545.02±278.25對照組804.50±1.508 113.77±329.45 t值-20.8654.568 7 P值-＜0.001＜0.001

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

日間手術(shù)組發(fā)生率17.50%，對照組發(fā)生率18.75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.042，P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)后第一天不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 日間手術(shù)可提高收治率

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)具有損傷較小，切口無需縫合[5]，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復(fù)快[6]，角膜散光小，表面麻醉即可完成手術(shù)操作優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)住院手術(shù)治療，由于按常規(guī)模式，診療流程進(jìn)行，患者住院時間長，周轉(zhuǎn)慢，導(dǎo)致候床治療患者增多，收治人數(shù)少。而日間手術(shù)治療，讓患者住院時間不超過24小時就出院，避開住院時間長之缺點(diǎn)，利用手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了收治率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，日間手術(shù)治療，患者住院為1日，傳統(tǒng)住院手術(shù)治療，患者住院平均4.5日左右，差異明顯。

3.2 效果滿意

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，日間手術(shù)組視力術(shù)后較術(shù)前顯著提高，許多患者常常在一日之間，視力得到恢復(fù)而激動不已。由于選用人工晶體材料、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)步驟、術(shù)中配合、護(hù)理等諸多方面與傳統(tǒng)手術(shù)治療一樣，故效果一樣滿意。手術(shù)治療仍然是目前各種白內(nèi)障的主要治療手段,通常采用在手術(shù)顯微鏡下施行的白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，可以獲得滿意的效果[7]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明日間手術(shù)安全系數(shù)高。

3.3 降低患者住院費(fèi)用

由于住院天數(shù)是住院費(fèi)用的影響因素[8],日間手術(shù)能最大限度縮短患者平均住院日[9]，故住院所引起的醫(yī)用耗材費(fèi)，醫(yī)護(hù)診療、護(hù)理費(fèi)等均減少，從而減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，日間手術(shù)組患者平均住院費(fèi)用（單術(shù)眼住院費(fèi)用）為（7 545.02±278.25）元，傳統(tǒng)住院手術(shù)組患者平均住院費(fèi)用（單術(shù)眼住院費(fèi)用）為（8 113.77±329.45）元，（平均相差，日間手術(shù)可為每位患者節(jié)約588元左右住院費(fèi)用）差異明顯。

3.4 降低院內(nèi)感染風(fēng)險

醫(yī)院是診療、收治患者的地方，病菌的感染和傳播風(fēng)險如影隨形，可形成具有三大特點(diǎn)，即：發(fā)展迅速、傳染性強(qiáng)、死亡率高的醫(yī)院感染[10]。長時間住院治療的患者，由于滯留時間長是交叉感染高風(fēng)險因素，會造成和增加院內(nèi)感染[11]，日間手術(shù)縮短了患者住院天數(shù)，自然降低了術(shù)后院內(nèi)感染風(fēng)險，有利患者術(shù)后康復(fù)，有利于醫(yī)院對疾病的防控。

3.5 注意加強(qiáng)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理安全保障

白內(nèi)障日間手術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)多，但缺點(diǎn)也存在，那就是術(shù)后對患者短暫的觀察，然后辦理出院讓其回家休養(yǎng)，術(shù)后對病情的觀察、護(hù)理，均由患者及其家屬自行配合完成。這方面他們一般不夠?qū)I(yè)、精通，故術(shù)后醫(yī)療安全保障就成為患者及醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)憂。因此，術(shù)后詳細(xì)隨訪流程和保障措施，以確保實(shí)施日間手術(shù)患者的醫(yī)療安全[12]，顯得非常重要。必須做到：（1）要求患者術(shù)后次日（術(shù)后第一天）回醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即處理。檢查主要內(nèi)容為：患者術(shù)后視力是否改善，不良反應(yīng)是否發(fā)生，詢問術(shù)眼是否持續(xù)、過度的疼痛等，將內(nèi)容詳細(xì)記錄，并指導(dǎo)患者在家中遇到健康問題如何解決，不能解決者來電話咨詢，在電話中無法指導(dǎo)解決者及時到醫(yī)院復(fù)診。（2）指導(dǎo)術(shù)后正確用藥，眼部清潔衛(wèi)生，合理飲食和休息等，并提供咨詢服務(wù)。（3）要求患者術(shù)后一周電話回訪。（4）督促提醒患者提高遵醫(yī)行為，以確保術(shù)后安全，鞏固手術(shù)效果，預(yù)防手術(shù)失敗。

總之，白內(nèi)障患者日間手術(shù)可縮短住院時間，提高病床收治率，降低患者院感風(fēng)險，降低患者住院費(fèi)用，治療效果好，在做好術(shù)前篩查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后復(fù)查、隨訪等工作前提下，不但安全，而且高效，值得在臨床推廣應(yīng)用。