面向突發性系統風險防范的公立醫院全面預算管理淺析

黃慧文 馬興磊 楊靜 邵澤明 孫玉柱 趙翊 吳鑫

醫院在公共衛生事件中經常會出現資金流緊張、醫護人員績效收入下滑、管理組織混亂等問題，對于醫院管理產生了巨大的沖擊。醫院全面預算是一套包括收支預算、項目預算、財務預算及年度預算報告等內容的有機整體[1]，全面融合了財務管理、成本管理、人力資源、醫療收入、物資材料、固定資產等管理內容。全面預算管理有助于増強公立醫院抵御突發性外部運營風險的能力，提升醫院運營管理的科學性、預見性與精細化程度。

1 公立醫院發展中面臨的突發性系統風險

公立醫院運營風險總體可以分為系統風險和非系統風險兩大類，系統風險是指由于宏觀環境和政策變化等外部因素，對醫院運營造成損失的可能性，也被稱為外部風險或者不可控風險[2-3]。非系統風險又稱內部風險或可控風險，往往是由于醫院自身運營管理、決策等內部因素所帶來的。突發性系統風險可能給公立醫院的運營管理帶來深遠影響與巨大挑戰：

1.1 沖擊現有醫療運營管理秩序

在突發性的系統風險中，公立醫院的業務數量、業務類型、業務處理流程都可能發生巨大的改變[4]。隨著前端業務系統需求與特征的改變，公立醫院后端的運營管理也承受著巨大的沖擊，例如緊急醫療物資的管理、醫護人員的調度與績效分配、特殊會計事項的處理等，這些都影響了現有醫療管理秩序。

1.2 對于收支平衡帶來巨大壓力

在突發性系統風險中，由于既有的醫療收支鏈條受影響，公立醫院獲取的收入可能急劇降低，同時，醫院的支出也可能會因為危機的應對需求而迅速上升，收支不平衡的狀況會在短時間內被拉大，這會在相當大的程度上増加醫院經營的不確定性風險。

1.3 容易引發次生風險

突發性系統風險不僅給公立醫院帶來了巨大的主體風險，其誘發的次生風險也不容忽視。以輿論風險為例，在嚴重的公共衛生事件爆發期間，公立醫院面臨的網絡輿情會由于公眾的關注度高、輿情事實敏感等原因，呈現指數級激增的態勢，這些網絡輿情具備內容碎片化、速度瞬時化以及負性信息關注度更高等特點[5]，會對公立醫院的運營帶來較大壓力。

2 全面預算管理對于突發性系統性風險應對的必要性

醫院全面預算管理是一種致力于將所有預算問題融入到整體框架進行解決的管理控制方法，它以醫院價值最大化和經營風險最小化為目標，利用預算對醫院各部門財務資源實現合理化控制、分配和考核，減少資源浪費，提升資源利用率[6]。

管理醫院運營中產生的各類風險是全面預算的重要能力與目標之一，若要更好地降低突發性系統風險所帶來的損失，就需要充分利用全面預算的理念與系統，提升預算管理能力，整合醫院資源，推動融合全面預算管理的業務流程再造。

由于全面預算要求醫院形成全面預算整體強邏輯關聯的編制體系，并要求實現預算編制過程中的多層次互動與完善，進行預算執行監控與預算分析，因此其有利于醫院増強對系統性風險的抵御能力，在系統性風險發生之后，有助于醫院快速識別風險并通過預算等工具提供必要的資源支撐。

3 面向突發性系統風險的全面預算管理指導原則

要通過全面預算有效管理突發性系統風險（見圖1），建議公立醫院遵循以下幾個指導原則：

圖1 典型的全面預算體系架構圖

3.1 以財務業務一體化管理為準則

醫院的全面預算管理必須聯通財務業務一體化管理，實現以目標預測、運營計劃為抓手的事前全面化預算，從而實現對醫院運營中的資金、資本、資產的全程監控管理[7]。

3.2 以快速響應為手段

公立醫院的全面預算包括預算調整申請、預算審批、執行分析等關鍵控制點[8]。在系統風險的應對期間，公立醫院可以對于流程進行適度調整，采取“抓大放小”、緊抓主干、審批節點前移等措施，加快流程的運轉。

3.3 以持續恢復為目標

由于突發性系統性風險難以主動進行化解，因此通過持續恢復的手段來降低系統性風險所帶來的損失就顯得至關重要。公立醫院應該利用全面預算的工具，有針對性的在關鍵領域進行重點投入，以資金、資本、資產為手段，引導各級部門的資源分配，持續恢復并改善醫院運營管理體系。

4 面向突發性系統風險的全面預算管理實施建議

如上所述，全面預算管理作為一項現代化管理方式[9]，不但能夠促進醫院系統性風險控制與內部控制體系優化，同時還能引導醫院運營管理模式的改進。要想更好地發揮全面預算在管理突發性系統風險中的作用，公立醫院應該重點做好以下幾點工作：

4.1 在預算編制過程中強化風險預測

在預算編制過程中，醫院需要進行全面的事前預測，除了將預算的常規影響因素納入進來之外，最好針對預見性較高的系統風險（如歷史、季節常規爆發的突發性公共衛生事件）進行專項預算安排，并預留一定的預算機動空間。

4.2 以更細的粒度來編制醫院運營與滾動預算表

針對難以預測的突發性系統風險，公立醫院可按照季度甚至更細的時間粒度來進行預算管理，并采用滾動預算編制方法進行預算編制，在分析本階段預算執行情況的同時，擬定下一階段的預算執行事項說明書，標注重點事項和臨時性調整事項。

4.3 充分重視資金管理

在評估資金預算需求時，需要緊密圍繞業務需求，并做到未雨綢繆、將風險因子納入其中，對資金運用的峰值要予以特別關注[10]。在專項資金管理方面，醫院應該完善資金專項支出審批、專項資金賬目核算機制，并強化多渠道資金來源管理。

4.4 提升面向風險管控的信息化管理與數據挖掘能力

在突發性系統風險管理過程中，醫院要高度重視數據分析在全面預算中的作用，逐漸將傳統基于報表的數據分析演進為基于探索式數據挖掘的智慧型數據分析[11]。在日程運營中，應要求預算執行職能部門密切關注影響部門預算的各類不確定性及風險因素，并由職能部門持續進行辨識與評估，將相關的評估結果反饋給信息化系統[12]。

5 結語

綜上所述，突發性系統風險對于公立醫院的運營管理帶來了巨大的挑戰，公立醫院可以通過全面預算工具的實施與優化，對于風險進行合理控制，從而提升醫院經濟活動的科學性與預見性，降低損失，滿足國家醫改的深層次要求。