葛根湯并枕頜帶牽引治療風(fēng)寒束表型兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位

洪嘉志 黃炎強 藍蔚嫻 呂辰瑋

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是以突發(fā)一側(cè)斜頸，頸項部疼痛及活動受限為主要表現(xiàn)的上位頸椎疾患。由于兒童的骨骼發(fā)育尚未成熟，在生理與病理上與成人區(qū)別較為顯著，因此本病的發(fā)生率遠高于成人[1]。據(jù)報道，兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位與耳鼻喉科感染后或頸部感染性疾病相關(guān)，尤以上呼吸道感染最為常見[2]。翻閱古籍，本病并無專屬病名，但依據(jù)其癥狀表現(xiàn)及其證候特點，筆者認為本病當屬“項痹病”范疇。《素問·痹論》中所言“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”，兒童有別于成人，其形體嬌嫩，腠理稀疏，易為外邪所侵，風(fēng)寒之邪客絡(luò)，太陽經(jīng)氣停滯不行，氣滯血停，頸項部筋脈失于濡養(yǎng)，無法約束骨骼，而致本病。目前本病的早期治療多采用保守治療，以枕頜帶牽引為主[3]。但牽引療程較長，兒童天性活潑，存在依從性差、治療效果欠理想等問題。若脫位無法糾正，使寰樞關(guān)節(jié)長期處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，可能遺留顏面部機畸形、視力下降及頸部疼痛等問題，嚴重者可至完全脫位[4]。本研究中，筆者采用葛根湯湯劑口服聯(lián)合枕頜帶牽引治療本病取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在漳州市中醫(yī)院住院治療的風(fēng)寒阻絡(luò)型兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的患者60例，按照隨機數(shù)表法，將符合診斷標準的60位患兒分為治療組和對照組各30例。研究過程中因1例患兒難以忍受中藥苦味，無法配合治療，予從治療組中剔除。故本研究中治療組內(nèi)共29例患兒，男21例，女8例，平均（9.59±1.97）歲，病程（3.76±1.43） d；對照組共30例，女11例，男19例，平均（9.03±2.01）歲，病程（3.97±1.62）d。兩組患兒在性別、年齡及病程長短上比較，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照《Tachdjian's Pediatric Orthopaedics》[5]及《脊柱影像診斷學(xué)》[6]：（1）近期有咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等表現(xiàn)的上呼吸道感染或其他口腔感染源病史；（2）患兒表現(xiàn)為頭項歪斜向一側(cè)固定、頸部疼痛及活動受限，觸診頸項部肌肉緊張、乳突或枕頸下區(qū)可及觸壓痛等；（3）頸椎開口位X線片顯示寰齒間距不等寬。頸椎CT平掃提示：齒狀突與寰椎兩側(cè)塊之間的距離不相等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2010年出版的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》：病屬項痹病，證屬風(fēng)寒阻絡(luò)證：患兒表現(xiàn)為頸項強直，頭項部拘急疼痛，痛處固定，活動不利，遇寒或受風(fēng)時頸項部疼痛加重，舌象及脈象表現(xiàn)為舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

1.3 治療方法

兩組均采用持續(xù)枕頜帶牽引法進行基礎(chǔ)治療，保持患兒頸部軸線與牽引方向在同一直線上，牽引重量約1~3 kg，牽引時間7~14 d。治療組在持續(xù)枕頜帶牽引的治療基礎(chǔ)上，予葛根湯口服，中藥由漳州市中醫(yī)院中藥房同意熬制，一劑熬成2袋50 mL藥液，早晚飯前30 min溫服1袋。共2個療程，每個療程為7 d。

1.4 評價標準

（1）采用患兒Wong-Baker疼痛面部評分評定頸部疼痛改善情況：范圍0~10分，疼痛程度隨分值遞增。（2）測量患兒治療前、治療3天后、治療1周后及治療2周后頸椎旋轉(zhuǎn)活動度，治療前、治療2周后寰齒間距（atlantodental interva，ADI）及兩側(cè)寰椎側(cè)塊與齒狀突間隙的差值（varianee of bilateral lateral atlantodental space，VBLADS）[7]。（3）治療2周后行療效評估：根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》制定評定標準：痊愈：患兒頭頸部歪斜及疼痛消失，活動正常，可正常生活及學(xué)習(xí)；顯效：患兒頭頸部歪斜及頸部疼痛基本消失，頸部活動基本正常，學(xué)習(xí)和生活基本正常；有效：患兒頸部疼痛及頭頸歪斜有所改善，頸部活動較治療前有所改善，但學(xué)習(xí)和生活稍有影響；無效：患兒頸部疼痛及頭頸歪斜稍減輕，頸部活動功能仍受限，無法進行正常學(xué)習(xí)和生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0對上述評價標準中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)上的分析處理。計量資料標示為（±s）；經(jīng)正態(tài)性分布檢驗后，符合正態(tài)分布者采取t檢驗處理，不符合正態(tài)性檢驗者及等級資料進行秩和檢驗。計數(shù)資料采用例或百分比表示，用χ2檢驗。P＜0.05則認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Wong-Baker疼痛面部評分、頸椎ROM、ADI及VBLADS比較結(jié)果

治療前兩組在患兒Wong-Baker疼痛面部評分、頸椎ROM、ADI及VBLADS上的對比中，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在Wong-Baker疼痛評分比較中，兩組患兒治療2周后評分較治療前優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后各時間段兩組Wong-Baker疼痛評分治療組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒各時間點Wong-Baker疼痛評分比較[分，M（IQR）]

兩組治療后頸椎旋轉(zhuǎn)活動度均逐步上升，且治療組各時間點頸椎旋轉(zhuǎn)活動度均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒頸椎旋轉(zhuǎn)活動度比較 （°，±s）

表2 兩組患兒頸椎旋轉(zhuǎn)活動度比較 （°，±s）

組別 治療前 治療3天 治療1周 治療2周治療組48.90±5.9682.66±7.95a98.28±10.77b141.21±12.01c對照組49.20±8.0666.01±7.8382.70±9.61128.23±13.60 t值0.1648.1015.8643.879 P值0.870＜0.01＜0.01＜0.01

治療后兩組ADI及VBLADS均較治療前減小（P＜0.05），但組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組ADI差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.136＞0.05），且治療后治療組VBLADS低于對照組（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患兒ADI比較（mm，±s）

表3 兩組患兒ADI比較（mm，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.05

組別 治療前 治療后治療組4.20±0.352.92±0.33a對照組4.26±0.343.05±0.35b t值0.5881.511 P值0.5590.136

表4 兩組患兒VBLADS比較（mm，±s）

表4 兩組患兒VBLADS比較（mm，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.05

組別 治療前 治療后治療組2.77±0.451.22±0.43a對照組2.80±0.311.62±0.47b t值0.2653.392 P值0.793＜0.01

2.2 臨床療效分析結(jié)果

兩組治療2周后臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗后，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且對照組總有效率為66.66%，治療組總有效率為93.10%，對總有效率進行配對卡方檢驗，χ2＝6.36，df＝1，0.01＜P＜0.05，差異有顯著性。見表5。

表5 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)在解剖上有別于其他椎體，由于兩椎體間不存在椎間盤，寰樞椎的穩(wěn)定依靠附著其上的周圍肌肉、韌帶及其關(guān)節(jié)囊。兒童生理與成人有較大的差異，主要表現(xiàn)在兒童骨骼尚未發(fā)育完全，關(guān)節(jié)面淺，橫韌帶及翼狀韌帶小以及肌肉力量薄弱上，因此兒童的寰樞關(guān)節(jié)活動度較大，穩(wěn)定性不如成人[8]。目前對于兒童寰樞關(guān)節(jié)的發(fā)病機制，大部分學(xué)者認為與上呼吸道感染、寰樞椎發(fā)育以及慢性勞損有關(guān)，其中又以上呼吸道感染最為常見[9]。在解剖上，由于兒童咽喉壁后方靜脈叢和齒狀突周圍靜脈叢之間存在部分吻合，并且與淋巴管相交通，當出現(xiàn)上呼吸道感染、咽喉炎、淋巴結(jié)炎等累及咽喉部位的炎癥反應(yīng)時，炎性因子極易擴散至寰樞椎[10]，導(dǎo)致頭項部肌肉痙攣，關(guān)節(jié)囊水腫松弛。目前針對兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療多為保守治療，主要為患兒仰臥位牽引治療，以枕頜帶牽引最為常見。陳永鋒等[11]采用牽引配合手法整復(fù)的方法治療連續(xù)治療患兒2周，取得了顯著的療效。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽邪，易感于上。《證治準繩》中論“頸項強急之證，多由邪客三陽經(jīng)也，寒博則筋急，

注：與對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05風(fēng)博則筋弛”，由此可見，中醫(yī)認為頸項強痛與外感風(fēng)寒邪氣有關(guān)。風(fēng)性清揚，寒性凝滯，風(fēng)夾寒邪侵入體內(nèi)，首犯太陽經(jīng)脈，邪客體內(nèi)，外束經(jīng)氣，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，氣血運行不暢，無法濡養(yǎng)筋脈，使筋脈拘急攣縮，而致頸項強痛。又如《醫(yī)醇賸義》所描述：“寒為陰中之陰，乘于肌肉筋骨之間，營衛(wèi)閉塞， 筋骨拘攣，不通則痛”。《溫病條辨·解兒難》中提及，小兒“臟腑薄，藩籬疏……肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，說明兒童發(fā)育尚未完全，形體較嫩，更易為六淫之邪所感。

葛根湯出自漢代名醫(yī)張仲景《傷寒論》中，原文提及“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之”。用于外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和，筋脈失于濡養(yǎng)所引起的項背部拘攣疼痛，頸項強直，屈伸不利等癥狀，具有發(fā)汗解肌、散寒通絡(luò)、升津舒筋的功效。臨床上，葛根湯在骨傷科疾病廣泛運用，如頸椎病、項背肌筋膜炎、肩周炎、痙攣性斜頸等，療效顯著。徐鴻濤等[12]運用葛根湯加減聯(lián)合夾脊穴，風(fēng)池，肩井，大椎等穴位的針刺治療45例神經(jīng)根型頸椎病的患者，治療后疼痛改善程度顯著，總有效率達95.6%。在落枕的治療上，凌恩等[13]運用溫針療法結(jié)合葛根湯內(nèi)服治療落枕證屬風(fēng)寒外襲的患者35例，發(fā)現(xiàn)葛根湯內(nèi)服聯(lián)合溫針治療比單純溫針療法在改善患者頸部疼痛及活動度上較為顯著。

本研究中，兩組患兒在經(jīng)治療后，各時間段Wong-Baker疼痛評分治療組低于對照組（P＜0.05），頸椎活動均明顯改善，各時間點ROM對比，治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療后兩組ADI及VBLADS均較前減小（P＜0.05），但兩組在治療后的ADI對比顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.136＞0.05），在治療后的VBLADS對比中，治療組低于對照組（P＜0.05）。在臨床療效的對比中，對照組總有效率為66.66%，治療組總有效率為93.10%，χ2＝6.36，0.01＜P＜0.05，表明葛根湯聯(lián)合枕頜帶牽引比單純枕頜帶牽引療效顯著。

綜上所述，葛根湯聯(lián)合持續(xù)枕頜帶牽引在風(fēng)寒阻絡(luò)型小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的早期治療中能較快地改善患兒的頸項疼痛及頸椎活動度，幫助患兒盡早恢復(fù)頸部正常姿態(tài)，回歸正常生活及學(xué)習(xí)。