張曉峰教授運用葛根定眩湯治療頸性眩暈經驗※

徐西林 胡 海 申意偉

(黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院骨傷科，黑龍江 哈爾濱 150001)

頸性眩暈是由于頸部病變導致神經、血管出現壓迫而引發的眩暈癥狀。近年來，由于手機、電腦等電子設備的普及，長時間低頭或伏案工作增多，導致其發病率持續增高，并趨向年輕化[1-2]。目前，頸性眩暈的發病機制尚不完全清楚，普遍認為是由于頸椎及其周圍軟組織產生功能性或器質性病變，刺激椎動脈或其周圍的交感神經，導致椎動脈供血不足而引起[3]。頸性眩暈輕者表現為陣發性或持續性頭暈、頭脹、頭部昏蒙感，稍重者表現為頭重腳輕、步態不穩，重者則出現天旋地轉，甚至暈倒，有些反復發作的患者還會發生一些心理疾患[4-5]。

張曉峰，黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院主任中醫師，黑龍江中醫藥大學教授，碩士、博士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，黑龍江省名中醫。張曉峰教授師從骨傷名家孫樹椿，從事中醫臨床30余年，對頸性眩暈的診療有著深入的研究，在葛根湯基礎上研制出葛根定眩湯治療頸性眩暈取得了良好的臨床療效，現介紹如下。

1 頸性眩暈的中醫認識

頸性眩暈屬中醫學眩暈、頭眩、目眩等范疇，認為其為本虛標實之證，病機為經脈瘀阻，清竅失養，實證多為風、火、痰、瘀，虛證則為氣血虧虛，肝腎不足。《素問·至真要大論》記載：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·衛氣》記載：“上虛則眩。”《靈樞·海論》記載：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”元·朱丹溪認為“無痰不作眩”，明·張景岳則主張“無虛不作眩”[6]。明·秦景明《癥因脈治》言：“有火則灼煉成痰，無火者凝結為飲，中州積聚，清陽之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣。”

張曉峰教授認為，中醫眩暈病證涵蓋的范疇廣泛，包括眾多的內證眩暈，而頸性眩暈必須從骨錯縫、筋出槽的骨傷病變基礎出發，才能更準確把握頸性眩暈的病機[7]。骨錯縫就是正常的關節骨縫發生位置異常，出現骨縫參差、骨縫開錯、骨縫疊出、骨縫裂開等，筋出槽就是指筋脈的弛、縱、卷、攣、翻、轉、離、合等有別于正常位置的改變[8]。正常情況下頸椎關節的骨與筋緊密相連，各歸其位，并通過骨的支撐作用、筋的束縛作用，維系骨與筋之間的正常結構關系，并完成各種生理活動。若因外傷、慢性勞損等原因導致頸椎出現骨錯縫、筋出槽，影響正常的氣血運行，則會導致局部為腫、為痛，活動不利，氣血瘀滯，阻滯經脈，清竅失養，進而發展為頸性眩暈。清·吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》有言：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血瘀滯，為腫為痛。”“若腫痛已除,傷痕已愈,其中或有筋急而轉搖不甚便利,或有筋縱而運動不甚自如,又或有骨節間微有錯落不合縫者,是傷雖平,而氣血之流行未暢”。清·錢秀昌《傷科補要》也記載有：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。”

2 葛根定眩湯治療頸性眩暈

2.2 辨證論治 張曉峰教授臨床中常將頸性眩暈分為肝陽上亢型、氣血虧虛型、痰濁阻絡型及血瘀阻絡型辨證治療。

2.2.1 肝陽上亢型

臨床表現：眩暈伴有頭目脹痛，急躁易怒，失眠多夢，顏面潮紅，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，肢麻震顫，舌質紅赤，苔黃或干，脈弦。

病機：肝腎陰虛，風陽上擾。

治則：舒筋解痙，通絡定眩，平肝熄風。

方藥：方用葛根定眩湯加鉤藤、天麻。鉤藤清熱平肝，熄風定驚；天麻熄風止痙，平抑肝陽，祛風通絡。現代藥理學研究表明，天麻素可以通過調節機體單胺類神經遞質的釋放和代謝起到保護缺血性眩暈大鼠腦損傷的作用[17]；天麻與鉤藤的水提取物對腦缺血所引起的神經細胞損傷具有保護作用，其作用機制與抑制氧化應激反應，減少細胞凋亡有關[18]。

2.2 氣血虧虛型

臨床表現：多見于過勞之人，頭暈目眩,面色淡白,神倦乏力,心悸，少寐，舌淡，苔薄白，脈細弱。

病機：中氣虧損，清陽不升。

治則：補益氣血，舒筋解痙，通絡定眩。

方藥：方用葛根定眩湯加黃芪、當歸、桔梗、升麻。黃芪可大補脾胃之氣，以資氣血生化之源；當歸補血活血，養血和營；桔梗開宣肺氣，助氣行血；升麻升輕舉陽，助氣血上達頭部。現代藥理學研究表明，黃芪對腦缺血導致的頭暈目眩癥狀具有很好的改善作用[19]；當歸提取物可有效促進血液循環，改善局部組織血瘀狀態[20]；桔梗對丹參等藥物的活血功效具有輔助作用，對改善腦微循環有重要的意義[21]；升麻苷H-1可通過調節腦缺血興奮性氨基酸神經遞質的功能紊亂，對缺血腦組織神經細胞損傷起到一定的保護作用[22]。

2.3 痰濁阻絡型

在這樣一種策略中，隱含著一個重要預設，即新樣本與舊樣本被看成是同類的事物。因為只有這樣，才有理由將根據舊樣本得到的模型應用于新樣本。這個預設在我們處理下棋、人臉識別、金融乃至政治決策之類的情形時是沒有問題的，因為在這些領域，我們遇到的幾乎全是重復性經驗，“日光之下，并無新事”。我們默認圍棋的取勝規則、人臉的特征或群體人性是不會變化的，所以只要樣本數量足夠大，取樣方式和算法設計足夠合理，那么就可以針對這些復雜領域的問題建立起有效的模型來，進而處理在時間上屬于新情況，但本質上并不會脫出既有樣本范圍的新對象或新樣本。

臨床表現：眩暈，頭重如裹，胸悶作惡，肢體倦怠重滯，嘔吐痰涎，舌胖，苔白膩，脈弦滑。

病機：痰濁中阻。

治則：健脾和胃，化痰燥濕，通絡止眩。

方藥：方用葛根定眩湯加半夏、陳皮、白術、澤瀉。半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮燥濕化痰，理氣健脾；白術健脾益氣，燥濕利水；澤瀉利水滲濕，化濁降脂。現代藥理學研究表明，半夏提取物能提高迷走神經和運動神經的活動,抑制血小板聚集、血栓形成，從而改善血液流變學各項指標，改善血液循環[23]；陳皮提取物具有大腦神經缺血再灌注損傷保護作用[24]；白術對脾虛模型大鼠的胃腸功能紊亂具有明顯改善作用[25]；澤瀉具有擴張血管及抗動脈硬化的作用[26]。

2.4 血瘀阻絡型

臨床表現：多伴有慢性勞損或外傷史，頸僵，頭暈，頭痛，有旋轉感，重者如坐舟船，甚則暈倒，面唇色黯，舌淡質黯，脈細澀。

病機：瘀血內阻，氣機郁滯。

方藥：方用葛根定眩湯加川芎、三棱、莪術。川芎活血行氣，祛風止痛；三棱、莪術破血行氣，化瘀通絡。現代藥理學研究顯示，川芎中的川芎嗪及阿魏酸具有舒張血管及抗血栓的作用，可改善腦局部微循環，提高腦皮質血流量[27]；三棱和莪術的有效成分具有改善血流變學、抗血小板聚集、抗血栓及保護心腦血管的作用[28]。

3 典型病例

梁某，女，38歲，辦公室職員。2020-05-28初診。主訴：頸項疼痛2年加重伴眩暈2 d。患者2年前無明顯誘因出現頸項部疼痛不適，伏案久坐后加重，休息可緩解，未予重視和治療，平素喜食甜、冷、辛、辣，體型偏胖，近日來眩暈癥狀頻發加重，故來就診。刻診：眩暈，頭重，胸悶，頸項部疼痛不適，四肢沉重倦怠，怕冷，偶有嘔惡，舌胖，苔白膩，脈滑。查體:頸肩部肌張力增高，僵硬，第3～7頸椎棘突旁壓痛，頸椎前屈、后仰、左側彎、右側彎均受限，壓頸試驗(-)，旋頸試驗(+)，牽拉試驗(-)，雙上肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頸椎磁共振檢查示:頸椎生理曲度反張，第3、4、5、6頸椎間盤變性、突出，第3～7頸椎退行性改變。西醫診斷:頸性眩暈。中醫診斷：眩暈(痰濁阻絡型)。治宜健脾和胃，化痰燥濕，通絡止眩。處方:葛根定眩湯加減。藥物組成:葛根30 g，桂枝10 g，甘草10 g，白芍15 g，地龍15 g，絡石藤15 g，蜈蚣2條，雞血藤20 g，半夏20 g，陳皮15 g，澤瀉15 g，白術10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚各150 mL口服，共7劑。囑其減少頸部勞損，避免外傷、受涼，適當進行頸部功能鍛煉。2020-06-05二診，患者眩暈及頸項部疼痛癥狀明顯減輕，頸部活動度較前改善，胸悶頭重、四肢倦怠改善，未出現嘔惡。繼續予以上方維持治療，眩暈癥狀完全消失。

按:本例患者是典型的頸性眩暈病例，因工作原因常伏案久坐，致使頸椎出現骨錯縫、筋出槽，太陽經循行于頭后及項部，致使太陽經經氣不利，故見頸項部疼痛不適，轉側不利；患者體型偏胖，平素飲食不節，喜甜、冷、辛、辣之品，脾陽受損，脾失健運，痰濁內生，隨氣上逆，蒙蔽清竅，故見眩暈，頭重、胸悶；痰濁中阻，故見嘔惡；痰濁流于四肢，故見四肢沉重倦怠；結合舌胖、苔白膩、脈滑表現，故辨證為痰濁阻絡型。方中葛根疏通太陽經經氣，生津滋脈舒筋；桂枝解肌達表，祛邪外出；白芍酸甘養陰，柔筋止痛；蜈蚣、地龍攻毒散結，通絡止痛；雞血藤活血養血，舒筋活絡；絡石藤祛風通絡，涼血消腫；白術健脾益氣，燥濕利水，還可助葛根運脾升清，鼓舞清氣上行止眩；澤瀉利水消腫，滲濕泄熱；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮理氣化痰，健脾燥濕；甘草生津養液，緩急止痛。諸藥合用，共奏健脾和胃、化痰燥濕、通絡止眩之功。

4 小結

隨著現代人生活習慣、工作方式的變化，頸性眩暈的發病率逐年升高。張曉峰教授認為，筋骨協調是頸椎穩定的基礎，頸性眩暈則主要是由于骨錯縫、筋出槽導致神經、血管、脊髓等受壓所引起，并以葛根湯證為基礎，創立葛根定眩湯辨證加減治療，以達到改善頸項部氣血運行，緩解肌肉痙攣，糾正關節紊亂，減輕眩暈癥狀的目的。此外，張曉峰教授還特別重視日常調理，常囑患者平素避免長期伏案，減少頸部勞損，適當進行頸部功能鍛煉，從而可有效避免“骨錯縫、筋出槽”病理病變的發生，對頸性眩暈的預防和治療具有非常重要的臨床意義