陰道試產對瘢痕子宮產婦妊娠結局的影響

吳志君，羅烈訪

（深圳市龍崗區婦幼保健院 產科，廣東 深圳 518116）

0 引言

現階段，我國的剖宮產率隨二孩政策放開有所上升，大多數產婦認為剖宮產不僅能夠有效減輕分娩痛苦，還能夠保證新生兒安全，相關統計資料顯示，我國目前剖宮產率已經高達45%左右[1-2]。但眾多臨床研究證實，剖宮產產婦的子宮切口在后期自身修復中有很大概率會形成子宮瘢痕，因此，剖宮產產婦再次妊娠后會提升大出血、子宮破裂的風險，嚴重危及母嬰身體健康及生命安全[3-4]。有研究指出，瘢痕子宮產婦應以剖宮產方式分娩，以規避分娩風險，但也有研究人員認為，當瘢痕子宮產婦各項指征與陰道試產相符，且不會嚴重影響妊娠結局的條件下可首選陰道試產，對于陰道試產失敗的產婦再中轉剖宮產，可最大程度優化產婦妊娠結局[5-6]。本研究選取100 例產婦，探討瘢痕子宮產婦應用陰道試產的臨床價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019 年10 月至2020 年10 月本院收治的100 例產婦為研究對象，將其中50 例瘢痕子宮產婦設為研究組，另50 例初產婦作為對照組。對照組產婦年齡介于23～32 歲，平均（27.23±1.92）歲；孕周介于36～42 周，平均（38.74±1.12）周。研究組產婦年齡介于24～34 歲，平均（28.01±2.01）歲；孕周介于36～42 周，平均（39.03±0.98）周。兩組基線資料對比結果顯示出良好均衡性（P＞0.05），有可比性。納入標準：瘢痕子宮產婦經超聲等檢查確診；兩組產婦與陰道試產指征相符，無子宮破裂史；單胎妊娠。排除標準：合并妊娠期嚴重并發癥；合并心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙。

1.2 方法

所有產婦皆于本院產科接受陰道分娩，研究組產婦臨產后對其生命體征等進行密切監測，尤其是對其子宮下段存在的壓痛情況進行密切觀察，同時對宮縮情況、胎心、產程進展等進行監測。若產婦存在如下情況需馬上中轉剖宮產：子宮下段疼痛敏感性持續增強或疼痛明顯，宮縮情況、胎心等監測數據持續異常；規律性宮縮，但產程在陰道試產6h后仍無進展；圍產期繼發先露下降受阻、宮縮乏力、反復尿潴留、活躍期延長等不良情況。對照組產婦在助產士輔助下按常規操作實施陰道分娩。

1.3 觀察指標

①統計兩組陰道試產成功率、中轉剖宮產率并比較；②統計兩組經陰道分娩產婦出血量、總產程、住院時間等圍產期指標并比較；③統計兩組經陰道分娩產婦產后出血、先兆子宮破裂、尿潴留發生率及新生兒窒息、黃疸發生率并比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較兩組陰道試產成功率及中轉剖宮產率

研究組產婦陰道試產成功率、中轉剖宮產率分別為88.00%（44/50）、12.00%（6/50），對照組產婦分別為94.00%（47/50）、6.00%（3/50），兩組產婦陰道試產成功率、中轉剖宮產率比較無統計學意義（χ2=1.099，P=0.295）。

2.2 比較兩組圍產期指標

兩組經陰道分娩產婦在出血量、總產程、住院時間等圍產期指標的比較上無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組圍產期指標對比（n，）

表1 兩組圍產期指標對比（n，）

2.3 比較兩組不良妊娠結局

兩組經陰道分娩產婦產后出血、先兆子宮破裂、尿潴留發生率及新生兒窒息、黃疸發生率比較無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組不良妊娠結局對比（n，%）

3 討論

剖宮產作為終止妊娠的一種手術方式，在我國的應用率居高不下，相關統計數據顯示，我國的剖宮產率（45%）比亞洲平均水平（27%）高出將近20%[7-8]。剖宮產產婦產后易形成子宮瘢痕，再次妊娠后極易形成瘢痕子宮妊娠。由于瘢痕子宮的韌性與附近正常組織相比存在明顯差異，在分娩過程中受宮縮等因素的影響，瘢痕位置破裂的風險較大，對產婦及新生兒的生命安全會產生嚴重威脅。如何確保瘢痕子宮產婦良好的妊娠結局是當前急需解決的問題。以往臨床研究認為，瘢痕子宮產婦必須通過剖宮產術分娩方可保證母嬰安全，將瘢痕子宮分娩認定為剖宮產指征。但大量臨床研究證實，瘢痕子宮產婦再次接受剖宮產手術，其出血量、手術時間、感染率及住院時間等皆會較初次剖宮產高出許多，對產婦形成更為嚴重的手術創傷，不利于其術后恢復。

隨著醫學技術的發展及臨床醫療條件的改善，大部分剖宮產產婦可獲得較以往更加良好的術后恢復效果，且輔助應用新型抗菌藥物及良好的技術支持，剖宮產產婦傷口愈合效果也優于從前。因此，眾多產科醫生提出瘢痕子宮產婦在符合各項分娩指標的情況下，通過產程密切監測、綜合評定、及時處置圍產期并發癥等措施，亦可采用陰道分娩方式終止妊娠，也可獲得理想的妊娠結局。本次研究結果顯示，研究組陰道試產成功率、中轉剖宮產率分別為88.00%、12.00%，對照組分別為94.00%、6.00%，兩組陰道試產成功率、中轉剖宮產率比較無統計學意義（P＞0.05）。說明瘢痕子宮產婦陰道試產結局與非瘢痕子宮初產婦相比無明顯差異，這與謝濤[9-11]等人的研究結果也基本一致。既往研究鮮有較全面關于瘢痕子宮陰道試產對妊娠結局影響的報道，本研究中，兩組經陰道分娩產婦在出血量、總產程、住院時間等圍產期指標的比較上無統計學意義（P＞0.05）；兩組經陰道分娩產婦產后出血、先兆子宮破裂、尿潴留發生率及新生兒窒息、黃疸發生率比較無統計學意義（P＞0.05）。提示瘢痕子宮陰道試產較之無瘢痕子宮初產婦不會顯著提升分娩風險，對新生兒結局也不會產生較嚴重的不良影響，證實了瘢痕子宮陰道試產的安全性和可行性。但瘢痕子宮陰道分娩在臨床上仍屬于高危操作，依然存在誘發子宮破裂的風險，尤其是伴肥胖、高齡、巨大兒、與上一次剖宮產間隔時間短等高危因素產婦，需進一步加強產前評估及監測[12-13]。由于高齡產婦自身綜合狀況相對較差，且子宮收縮彈性也相對要差許多，陰道分娩過程中發生子宮破裂的風險會明顯提高；距離上一次剖宮產的時間間隔是評估瘢痕子宮陰道試產可行性的重要條件，如果與上一次剖宮產的時間相距過短，其子宮恢復會受到影響，出現陰道試產失敗及子宮破裂的風險均會明顯增加[14]，同時也會提升母嬰不良結局風險；肥胖、巨大兒會明顯增加陰道分娩產婦的生產難度，會導致胎兒窒息、產后出血等不良情況發生率有所提升，不利于產婦順利安全分娩，提升剖宮產風險[15-16]。因此，針對該類產婦必須要做好全面評估后再實施陰道試產，對于與陰道試產指征相符的瘢痕子宮產婦需在圍產期全程嚴密監測其生產情況及生命體征，當出現不宜繼續陰道分娩指征后當馬上中轉剖宮產分娩，以確保母嬰安全。

綜上所述，瘢痕子宮產婦經陰道試產可規避因剖宮產所造成的二次創傷，且安全性高，不會對妊娠結局產生不良影響，但產前需全面評估產婦綜合情況，明確陰道試產指征，確保分娩安全。