胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的臨床特點分析

潘泓多，孟憲梅，年媛媛，陳洪鎖

（內(nèi)蒙古科技大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

0 引言

胃食管反流病（GERD）屬于常見消化科疾病，是指胃十二指腸內(nèi)容物出現(xiàn)反流進入食管內(nèi)，引起患者反酸、燒心等臨床癥狀，對口腔、咽喉、氣道等食管鄰近組織造成損傷，出現(xiàn)哮喘、慢性咳嗽等食管外表現(xiàn)[1-2]。其分型主要包括非糜爛性反流病（NERD）以及糜爛性食管炎（EE）。其中NERD 較為常見。而食管裂孔疝（HH）的發(fā)生及進展與GERD 存在密切關(guān)聯(lián)性，是由于腹腔內(nèi)容物經(jīng)過橫膈膜食管裂孔進入胸腔，并引起胃灼熱、反酸、吞咽困難等一系列臨床癥狀疾病。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)主要分型為：I型（滑動型HH）、Ⅱ型（單純型食管裂孔旁疝）、Ⅲ型（滑動型HH+單純型食管裂孔旁疝）。同時HH也是引起GERD 難治的重要因素之一，因此及時診斷GERD 合并HH 患者，并根據(jù)患者一般情況、臨床表現(xiàn)等因素進行綜合考慮，給予針對性、安全性、有效性治療措施，有利于最大程度保證患者生存質(zhì)量及生命安全[3-4]。基于此，本研究將對GERD 合并HH 患者臨床特點進行分析，試驗結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年1 月至2020 年12 月就診的100 例GERD 合并HH 患者作為觀察組，同期未合并HH 的100 例GERD 患者作為對照組。納入標準：患者均符合《胃食管反流病基層診療指南（2019 年）》中GERD 診斷標準：患者表現(xiàn)出反流、燒心等典型癥狀，經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查存在反流性食管炎相關(guān)征象；患者未服用相關(guān)抗反流藥物；符合《食管裂孔疝治療指南》中HH 診斷標準：患者在表現(xiàn)胃灼熱、反酸、吞咽困難等相關(guān)癥狀，經(jīng)胸腹部CT 平掃證實；患者均簽署知情同意書。排除標準：既往有行食管部分切除、胃底折疊術(shù)等上消化道手術(shù)史；存在其他胃部相關(guān)疾病；患者不配合研究及檢查。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查法進行研究，問卷內(nèi)容包括：①一般人口學資料：包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、飲食習慣、精神狀態(tài)等；②臨床表現(xiàn)及分型：對患者典型特征及非典型特征進行統(tǒng)計，采用反流性疾病問卷（RCDQ）調(diào)查患者GERD 的燒心、胸骨后疼痛、反酸、反流癥狀程度，分為很輕微（存在明顯相關(guān)癥狀）、輕微（存在明顯癥狀，且影響到正常生活）、中度（癥狀已經(jīng)對正常生活造成影響，且患者需要偶爾服用藥物）、較嚴重（存在明顯影響正常生活癥狀，需經(jīng)常服用藥物）、嚴重（存在明顯癥狀，影響正常生活，且患者需要長期服用藥物治療）。③輔助檢查特征：采用胸片、上消化道造影、胃鏡、腹部CT、24 h 食管pH/阻抗監(jiān)測或高分辨率食管測壓等診斷技術(shù)診斷GERD 合并HH 患者的各自表現(xiàn)。④GERD 合并HH 臨床治療措施。

1.3 觀察指標

觀察GERD 合并HH 及單純GERD 患者臨床特征對比，包括一般人口學、臨床表現(xiàn)及分型、輔助檢查特征及臨床常用治療措施。

1.4 統(tǒng)計學方法

將GERD 合并HH 患者研究數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（）表示相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（一般人口學、臨床表現(xiàn)及分型等）采用χ2檢驗，并以（%）表示相關(guān)數(shù)據(jù)，P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 GERD 合并HH 及單純GERD 患者的一般人口學資料特征對比

觀察組與對照組性別比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而BMI、飲食習慣、精神狀態(tài)均存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；且GERD 合并HH 患者男性發(fā)病率略低于女性，≥60 歲發(fā)病率明顯高于低年齡患者，BMI 肥胖患者出現(xiàn)HH 概率更高，不規(guī)律飲食及睡眠不足患者出現(xiàn)HH 概率更高，見表1。

表1 GERD 合并HH 及單純GERD 患者的一般人口學資料特征對比（n）

2.2 GERD 合并HH 及單純GERD 患者臨床癥狀分型特征

GERD 患者主要典型癥狀為燒心、反酸，并表現(xiàn)出慢性咳嗽、咽部異物感等食管外癥狀，而GERD合并HH 患者除了上述臨床癥狀外，還表現(xiàn)出胃灼熱、吞咽困難、惡心嘔吐等癥狀，同時GERD 合并HH患者平均食管裂孔表面積明顯高于及單純GERD 患者，此外GERD 合并HH 患者病情嚴重程度明顯高于GERD，存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 GERD 合并HH 及單純GERD 患者臨床癥狀分型特征（n,）

表2 GERD 合并HH 及單純GERD 患者臨床癥狀分型特征（n,）

2.3 GERD 合并HH 及單純GERD 患者輔助檢查特征

內(nèi)鏡下檢查GERD 將表現(xiàn)出食管黏膜破損，Barrett 食管表現(xiàn)為柱狀上皮呈橘紅色，發(fā)生于胃食管連接處齒狀線近側(cè)。除了可以準確判斷是否存在糜爛性食管炎、Barrett 食管外，還可以判別是否存在HH，I型HH 可以觀察到膈肌收縮環(huán)擴大、松弛，且齒狀線上移，胃食管結(jié)合部與膈肌收縮環(huán)之間距離＞2cm；Ⅱ型HH 可觀察到胃內(nèi)反轉(zhuǎn)鏡頭后出現(xiàn)疝囊由食管裂孔旁脫出，疝囊內(nèi)存在胃黏膜皺襞；Ⅲ型HH 可觀察到同時兼具I型、Ⅱ型特征。但由于受到干嘔、吞咽、呼吸等動作影響會導致胃食管結(jié)合部位置發(fā)生轉(zhuǎn)變，影響?zhàn)弈议L度測量。對于已經(jīng)明確GERD 患者可采用上消化道鋇餐造影及胸腹部CT 明確評估病變位置、大小以及疝入的組織器官。對于胃鏡檢查為陰性患者在可進行24h 食管pH/阻抗監(jiān)測，觀察是否存在病理性酸反流，同時對癥狀與反酸時間關(guān)系進行評估，進行食管高分辨率測壓可以精確計算出橫膈肌水平及食管下括約肌距離，其水平距離分離＞2cm 則考慮為HH。

3 討論

GERD 發(fā)病機制是由于胃酸、胃蛋白酶、膽汁等反流物直接接觸并刺激到食管黏膜，導致其受到損傷，減弱了抗反流防御機制，破壞了反流物攻擊能力與抗反流防線之間的平衡，增加了胃食管反流事件，GERD 與HH 常常合并發(fā)生，而合并HH 患者，特別是滑動型HH 患者，其抗反流屏障正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，其抗反流作用被減弱，導致食管酸暴露風險增加，將可能進一步導致食管下括約肌結(jié)構(gòu)損傷，降低食管黏膜屏障作用[5-6]。同時含酸性物質(zhì)儲存于疝囊中，一旦吞咽引起食管括約肌松弛，也易增加酸反流，進而延長酸清除時間，因此臨床認為及時通過患者一般資料及臨床癥狀，及時識別高危患者，并聯(lián)合胃鏡等影像學技術(shù)進一步明確診斷，及時確診合并癥患者并給予標準化治療，有利于改善患者預后質(zhì)量，降低疾病對患者生活質(zhì)量影響[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組BMI、飲食習慣、精神狀態(tài)均存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；且GERD 合并HH 患者男性發(fā)病率略低于女性，≥60歲發(fā)病率明顯高于低年齡患者，BMI 肥胖患者出現(xiàn)HH 概率更高，不規(guī)律飲食及睡眠不足患者出現(xiàn)HH概率更高。GERD 患者主要典型癥狀為燒心、反酸，并表現(xiàn)出慢性咳嗽、咽部異物感等食管外癥狀，而GERD 合并HH 患者除了上述臨床癥狀外，還表現(xiàn)出胃灼熱、吞咽困難、惡心嘔吐等癥狀，同時GERD 合并HH 患者平均食管裂孔表面積明顯高于及單純GERD 患者，此外GERD 合并HH 患者病情嚴重程度明顯高于GERD，存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

GERD 合并HH 患者的臨床癥狀易反復，食管炎程度更加嚴重，往往需要進行長期治療。臨床治療措施一般采用綜合治療，首先，對患者生活飲食習慣進行干預，GERD 患者治療中改善生活飲食習慣為重要治療措施，而對于合并HH 患者其重要性更是不言而喻。肥胖將會增加患者腹內(nèi)壓，進而增加HH 發(fā)生風險，并加重反酸燒心癥狀；而食用咖啡、巧克力等高脂食物極易誘發(fā)患者反流，因此有必要叮囑患者切忌暴飲暴食，或食用易增加反流的食物，嚴格控制進餐時間[9-10]。其次，應用藥物治療，針對存在較輕微癥狀或HH 較小患者可以優(yōu)先考慮藥物治療，其中質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為臨床常用在治療GERD相關(guān)臨床癥狀以及降低并發(fā)癥的有效藥物，可以減少基礎(chǔ)或餐后酸分泌，而合并HH 患者有必要采用更強抑酸治療，單倍PPI 藥物可能療效不夠理想，采用雙倍劑量可能效果更加理想。此外向相關(guān)研究顯示，GERD 合并HH 患者更易出現(xiàn)夜間酸突破，因此睡前聯(lián)合H2受體拮抗劑可以有效提高臨床療效，而長期聯(lián)合治療易增加患者耐藥性，可采用抗酸劑作為輔助用藥，減少餐后酸暴露；此外促動力藥物也可作為輔助用藥可以有效減少食管裂孔疝體積，減少酸反流時間。若內(nèi)科治療未完全控制臨床癥狀，或出現(xiàn)嚴重反流及藥物副作用者，同時滿足外科手術(shù)治療指征，可進行手術(shù)治療，復位疝囊、修復解剖功能，避免HH 復發(fā)。

綜上所述，GERD 合并HH 患者多為BMI 較高，飲食習慣及精神狀態(tài)不佳，表現(xiàn)出胃灼熱、吞咽困難、惡心嘔吐等癥狀，根據(jù)上述臨床特點進行鑒別，及時識別高危患者，為臨床治療把握精準治療時機。