三維能量多普勒超聲在鑒別子宮內膜病變中的應用

張博慧，穆瑤，廖予妹

（鄭州大學第二附屬醫院 婦產科，河南 鄭州 450000）

0 引言

子宮內膜病變是臨床中常見的一種疾病,主要表現為月經無規律性、月經量多、陰道不規則出血、不孕等，主要包括子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生、子宮內膜息肉和子宮肌瘤等[1-3]。目前臨床上常采用分段診斷性刮宮術來診斷子宮內膜的良惡性,但此方法有一定的局限性和盲目性,并且術中有出血和子宮穿孔風險。超聲是一種簡單且無創的診斷工具，在臨床中應用廣泛，經陰道三維超聲(3D-TVS)為立體成像，可清晰、直觀的顯示宮腔的內部情況以及宮底外觀形態。本文主要收集在我院就診行三維能量多普勒超聲檢查的患者，對內膜厚度、內膜容積及血流參數結果進行分析，目的是了解三維能量多普勒超聲檢查在鑒別子宮內膜良惡性病變中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2020 年12 月于我院就診行三維能量多普勒超聲檢查的患者共302 例，年齡23～74 歲，平均（49.46±7.04）歲。癥狀主要表現為陰道不規則出血、經量增多、經期延長、絕經后陰道出血以及不孕等。所有患者均先行三維能量多普勒超聲檢查，后行子宮內膜組織病理診斷。根據子宮內膜病理檢查結果分兩組，分別為良性子宮內膜病變組（包括子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮內膜增生不伴不典型增生等）和惡性子宮內膜病變組（包括子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生）。

1.2 研究方法

超聲儀器使用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲儀器。先用經陰道二維超聲模式記錄內膜厚度及病灶和血流情況。之后進入三維模式，調整取樣框大小及掃描角度，利用VOCAL 程序，手動描繪子宮內膜的形狀30 次，獲取以下數據：內膜容積(EV)、血管形成指數(VI)、血流指數(FI)以及血管形成-血流指數(VFI)。

1.3 診斷標準

三維能量多普勒超聲結果以《超聲醫學》[4]為診斷依據。子宮內膜病理結果分類標準如下：①正常子宮內膜：增殖期內膜、分泌期內膜以及萎縮期子宮內膜等；②良性子宮內膜病變：子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮內膜增生不伴不典型增生；③子宮內膜增生伴不典型增生；④子宮內膜癌。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行處理與分析，以子宮內膜病理檢查結果作為診斷金標準，計量資料以均值±標準差()表示,采用t檢驗,計數資料以頻數或率表示,采用卡方檢驗或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義，計算三維能量多普勒超聲在診斷子宮內膜良惡性病變中的靈敏度、特異度、陰性預測值及陽性預測值。

2 結果

2.1 三維能量多普勒超聲診斷子宮內膜病變結果

疑似為子宮內膜病變患者302 例中，應用經陰道三維能量多普勒超聲技術診斷結果：子宮內膜良性病變者252 例，占83.44%，包括子宮內膜息肉，子宮內膜增生不伴不典型增生、子宮肌瘤和子宮腺肌病等；子宮內膜惡性病變者50 例，占16.56%，包括子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌。子宮內膜組織病理檢查結果為：良性子宮內膜病變256 例，惡性子宮內膜病變46 例。以子宮內膜組織病理結果為診斷金標準，計算三維能量多普勒超聲診斷子宮內膜惡性病變的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為93.48%、97.27%、86%和98.81%，見表1。

表1 三維能量多普勒超聲診斷子宮內膜病變結果（n）

2.2 良惡性子宮內膜病變的內膜厚度、容積及血流參數比較

惡性子宮內膜病變組子宮內膜厚度，容積及血流參數值（VI、FI、VFI）均高于良性子宮內膜病變組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 良惡性子宮內膜病變組間內膜、體積和血流參數比較（）

表2 良惡性子宮內膜病變組間內膜、體積和血流參數比較（）

3 討論

子宮內膜病變屬于婦科的一種常見病，主要臨床表現為不孕、月經無規律性、月經量多、絕經后出血等，其病因考慮可能與雌激素的過度刺激有關，臨床診斷方法有刮宮、宮腔鏡等，影像學檢查有超聲、磁共振等，其中超聲檢查具有無創、簡便、易復查等優點，易于在臨床中應用。據我們所知，臨床醫生更喜歡直接使用分段診刮進行診斷。雖然病理診斷較為準確，但是由于手術限制，可能無法刮除宮腔內異物，更嚴重的是，在刮除過程中子宮內膜會受到嚴重的、不可逆轉的損傷。此外，刮除惡性組織會導致大出血和癌癥轉移的風險[5]。宮腔鏡下子宮內膜活檢為有創性操作，費用高并且存在麻醉風險。因此，醫生和患者都需要一種安全可靠的方法來診斷子宮內膜病變。

經陰道二維超聲檢查監測子宮內膜厚度是子宮內膜惡性病變最基本的篩查手段，有研究結果表明，對于絕經后婦女，超聲下子宮內膜厚度≤4mm，發生子宮內膜惡性病變的陰性預測值＞99%[6],但是經陰道二維超聲檢查對診斷絕經前婦女子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生的敏感度有限，若單純依據子宮內膜厚度評估內膜病變可能會有漏診情況，故不推薦作為子宮內膜惡性病變單獨篩查的方法[7]。經陰道三維超聲(3D-TVUS)為立體成像，可清晰、直接的觀察宮腔內情況及子宮外觀形態，3D-TVUS 可以顯示整個子宮內膜，甚至冠狀面，可以多方位的顯示子宮內膜病變的立體結構和血流情況。有多項研究結果表明，子宮內膜癌及子宮內膜不典型增生患者的三維能量多普勒超聲圖像上有較明顯的血流信號，其血流參數VI、FI 及VFI 值均高于良性病變組，差異均有統計學意義[8-10]。Pandey H 等[11]研究也證明三維能量多普勒超聲在良性和惡性子宮內膜病變之間具有良好的鑒別潛力，可作為一種良好的篩查工具。本文結果顯示子宮內膜惡性病變血流參數值明顯高于良性病變者，與既往研究結果相似。本文結果顯示三維能量多普勒超聲診斷子宮內膜惡性病變的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為93.48%、97.27%、86%和98.81%，診斷子宮內膜惡性病變的靈敏度及特異度均較高，是一種良好的鑒別子宮內膜良惡性病變的檢查手段。并且可以通過連續切面顯示或虛擬立體顯示的方法,有助于了解內膜形態和空間分布以及與子宮肌層的關系、浸潤肌層的深度等信息。有研究表明三維能量多普勒超聲是判斷子宮內膜癌患者子宮肌層浸潤的一個有價值的工具[12]。Yildirim N[13]等研究結果顯示在子宮內膜癌患者中，三維能量多普勒超聲對子宮肌層浸潤情況以及子宮下段和宮頸受累有較高的預測價值。綜上所述，三維能量多普勒超聲是一項操作簡單方便、價格低廉且無創的檢查手段，不僅對于子宮內膜良惡性病變的診斷有一定的價值，并且在判斷子宮內膜惡性病變患者肌層浸潤情況，以及有無宮頸受累方面有較高的應用價值，臨床醫師可以根據彩超結果制定相應的手術方案[14]。

但是本文也存在一些局限性，本文研究為單中心性質，并且不同的操作者可能會得到不同的結果。同時當腫瘤病灶內有大量壞死組織時，血流信號可能無法被正確觀察。因此我們需要大的、多中心的研究來進一步驗證。總之，三維能量多普勒超聲作為一種評估子宮內膜病變之間的鑒別診斷價值的潛在技術正受到越來越多的關注。