急診床旁超聲在高危胸痛病因診斷中的臨床應用及診斷流程研究

楊國華 黃劍釗 邱嬌清

惠州市第一人民醫院急診內科 (廣東 惠州 516001)

胸痛病因較多，預后差異較大，部分患者是由于早期沒有明確診斷，延誤了治療的最佳時機，特別對于不宜搬動或者循環不穩定的急危重患者，因無法盡早完善檢查做出診斷而得不到有效的救治[1]。隨著社會的現代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數量有逐漸增加的趨勢，胸痛是急診病人就診的常見主訴，病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內危及生命[2]。因此作為急診科醫師對胸痛患者進行快速鑒別診斷、危險性評估和及時正確的處理十分重要。床旁超聲應用在急危重癥中，具有簡便實用、快速安全及療效顯著等特點，可以更為迅速便利的提供有價值的信息[3]。本研究主要由受過床旁超聲知識培訓的急診科醫師對高危胸痛患者在就診早期行床旁超聲檢查，為臨床上急性胸痛患者的快速診斷及危險評估提供有價值的信息，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年1月至2020年7月我院急診搶救室就診的高危胸痛患者120例進行研究，具有以下臨床表現：(1)癥狀：持續進行性胸痛伴下列任何一項：面色發紺或蒼白，大汗淋漓，暈厥、胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復發作的胸痛。(2)呼吸：呼吸頻率大于24次/min，嚴重呼吸困難。(3)神志：意識不清、模糊、淡漠。(4)循環：心率小于50次/min或大于100次/min，肢體末梢發冷，頸靜脈怒張。收縮壓<90mmHg或>200mmHg。

在不妨礙患者被搶救的前提下，由經過培訓的急診醫師盡快給患者完成床旁超聲診斷，在不妨礙搶救的情況下，85例患者采用2016年發布的《床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識》中的胸痛超聲診斷流程進行檢查視為觀察組，余下35例患者結合臨床表現選擇特定部位進行超聲檢查方法視為對照組。

觀察組：男45例，女40例；年齡24～78歲，平均年齡(56.32±2.54)歲。對照組：男20例，女15例；年齡22～76歲，平均年齡(57.61±2.65)歲。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組性別、年齡等資料具有均衡性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法采用美國GE公司的GE vivid i彩色超聲診斷儀，患者取左側臥位或仰臥位，經胸多切面掃查：運用二維超聲心動圖探查心臟結構、室壁運動及心包腔積液等情況，運用彩色多普勒血流顯像觀察心臟血流動力學指標，評價心臟收縮和舒張功能；找肺/胸膜滑動征是否消失，超聲下是否可見條碼征及存在肺點等，M型超聲“沙灘征”被“條碼征”取代和彗尾征(B線)消失；檢查右室大小，肺動脈內徑和肺動脈壓；檢查升主動脈根部直徑或腹主動脈內徑；并根據臨床需要復查、隨訪跟蹤，且與冠脈造影診斷結果對照。

1.3 專家共識采用2016年最新發布的《床旁超聲在危急重癥臨床應用的專家共識》[4]：(1)首先觀察室壁運動，室壁節段性運動障礙高度提示急性心肌梗死，但應除外膿毒癥休克導致的心肌頓抑。(2)若無節段性運動障礙，第二步觀察有無心包積液，存在心包積液者：伴主動脈擴張、內膜撕脫，提示主動脈夾層；伴右心塌陷，提示心臟壓塞；心臟大小、形態及運動正常，結合臨床鑒別急性心包炎。(3)無心包積液時，若右心負荷增加及肺動脈高壓表現，提示肺栓塞。其他情況需根據患者的病史、臨床表現及其他輔助檢查綜合判斷。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0軟件處理。計量資料采用(±s)表示，行t檢驗；計數資料采用n(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組診斷花費時間的比較在診斷所需時間方面，觀察組為(8.24±2.31)min，對照組為(13.42±3.84)min。兩組相比，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組診斷價值情況的比較在診斷的準確性、敏感度和特異度方面，與對照組相比，觀察組均明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組診斷價值情況的比較[n(%)]

2.3 專家胸痛超聲診斷合理性評價專家胸痛超聲診斷出17例急性心肌梗死(AMI)，冠脈造影結果顯示AMI 18例，符合率為94.44%(17/18)；專家胸痛超聲診斷出主動脈夾層10例，胸腹主動脈CTA檢查結果顯示主動脈夾層10例，符合率為100.00%(10/10)；專家胸痛超聲診斷出心臟壓塞14例，心包穿刺或CT檢查結果顯示15例，符合率為93.33%(14/15)；專家胸痛超聲診斷出急性心包炎7例，心包MRI延遲顯像檢查結果顯示7例，符合率為100.00%(7/7)；專家胸痛超聲診斷出急性肺栓塞11例，肺動脈CTA結果顯示12例，符合率為91.67%(11/12)；專家胸痛超聲診斷出氣胸21例，胸片或CT檢查結果顯示23例，符合率為91.30%(21/23)。詳見表2。

表2 專家胸痛超聲診斷合理性評價[n(%)]

3 討 論

急危重癥的快速評估、早期診斷和及時干預是急診醫師必須面臨的挑戰，急診醫師不僅應具有豐富的臨床經驗，還需掌握一定的臨床技能和技術[5]。目前，臨床上對高危胸痛的診斷主要依靠臨床表現及輔助檢查：心電圖、肌鈣蛋白、冠脈及胸腹主動脈等血管CTA或造影等來確診，但冠脈及胸腹主動脈等血管CTA或造影在廣大基層醫院均不能很好地開展及實施，同時以上檢查亦存在的時間限制條件，如心電圖及肌鈣蛋白檢查，造成在臨床診斷較困難的病例出現；也存在檢查空間限制條件，特別對不宜搬動或者循環不穩定的高危胸痛患者[6]。因此，還需進一步尋找更為科學合理地的診斷方式。隨著超聲技術的發展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息，被譽為可視“聽診器”。急診床旁超聲檢查無特殊時間和空間條件上的限制，床旁超聲診斷能及時、方便、快捷地提供診斷和鑒別診斷，越來越受到臨床的重視。董輝等[7]研究中，探討急診床旁經胸超聲心動圖聯合多層螺旋CT在主動脈夾層診斷中的應用價值，結果顯示，二者的聯合應用能夠有效提升主動脈夾層分型診斷準確率及破裂口，血栓，心包積液檢出率。劉光穎等[8]研究發現，在急性高危胸痛疾病診斷和中西醫結合治療中，采用床旁超聲心動圖能夠及時迅速地提供鑒別診斷信息，從而及時指導急性高危胸痛的診斷和中西醫結合治療。但目前國內外尚無統一的急性胸痛超聲診斷流程。本研究中，針對急診床旁超聲的應用，嘗試參照《床旁超聲在危急重癥臨床應用的專家共識》進行應用，結果發現觀察組診斷花費時間短于對照組(P<0.05)，說明這一診斷流程的應用提升了診斷的效率，從而縮短了診斷的時間，為搶救工作贏得時間。在診斷的價值方面，相較于對照組，觀察組的準確性、敏感度和特異度均高于對照組(P<0.05)，表明了與常規性臨床表現觀察相比，急診床旁超聲診斷能夠提升診斷的價值，集中表現在準確性、敏感度和特異度方面。進一步分析急診床旁超聲的合理性發現，在各具體性疾病的診斷方面，其均有較高的符合率，同時參照《專家共識》，有科學的理論作為依據，體現出其充足的合理性。

綜上所述，急診床旁超聲應用在高危胸痛患者的病因診斷中，參照《專家共識》能夠縮短診斷的時間，提升診斷的效率，同時還能夠提升診斷的價值，具有高度的可行性和合理性，值得推廣。