腸壁增厚分層并定量分析對小腸壞死的診斷價值

葛權昌 冷梅娜 吳 華 李 慧 朱寶強 林飛飛

日照市中心醫院影像科 (山東 日照 276800)

判斷小腸梗阻是否腸壁缺血對于臨床早診斷、早治療有重要意義。目前，CT是診斷絞窄性腸梗阻的重要檢查方法，既往學者對絞窄性腸梗阻中腸壁形態、密度、增強方式及腸系膜改變等CT征象有較多報道[1-8]，其中腸壁增厚分層是較常見的CT征象，但是缺乏定量研究，本文回顧性分析47例腸梗阻患者的臨床及CT資料，對增厚分層的腸壁行定量分析，以探討對小腸缺血壞死的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年2月至2019年10月期間我院收治的小腸梗阻患者47例，納入標準：CT圖像顯示小腸梗阻(腸腔擴張>3cm)，且腸壁增厚分層(擴張狀態下厚度>3mm)；術前行CT平掃＋增強，圖像清晰；均經手術證實。

47例小腸梗阻患者中，男21例，女26例，年齡31～91歲，平均年齡(64.1±15.7)歲。所有患者臨床均行急診手術探查， 經手術病理證實腸缺血壞死18例(壞死組)、缺血但腸壁未壞死29例(缺血組)，其中壞死組中繼發性腹內疝8例、腸扭轉2例、術后粘連帶卡壓4例、腹外疝3例、回腸脂肪瘤并套疊1例；缺血組中粘連性腸梗阻18例、炎性腸病3例、腹外疝2例、腸腫瘤5例、腹內疝1例。

1.2 檢查方法使用西門子公司SOMATOM Definition雙源CT機，術前行腹部CT平掃及增強掃描，掃描范圍自膈頂水平至恥骨聯合下緣水平，頭足方向掃描，掃描參數：管電壓120kV，自動管電流，增強掃描采用高壓注射器以3.5mL/s的注射速率靜脈注射碘海醇80～100mL，采用智能追蹤法獲得動脈期圖像(觸發閾值為70HU，圓形監測點置于膈頂水平降主動脈中心部)，分別延時60s及3min獲得靜脈期及平衡期圖像。

1.3 腸壁三層結構量化方法選取梗阻中段腸壁最厚處為感興趣區域腸壁，把感興趣區域腸壁在PACS工作站上局部放大，根據增厚腸壁的密度差異由內而外分別定義為內層(粘膜層)、中層(粘膜下層)、外層(固有肌層和漿膜層)，在每層結構上標記3個圓形ROI點(直徑不超過對應腸壁每層結構的厚度)，盡量維持平掃和增強3個點位置相同，取3個點平掃和增強CT值的平均值，并把增強與平掃的CT值差作為增強幅度。由于本文重點研究腸壁各層結構的密度改變，而增強掃描靜脈期恰好是腸壁強化實質期，因此選擇測量靜脈期CT值。

1.4 外科手術參考標準外科手術中，把小腸從梗阻部位釋放出來，在其系膜根部注射0.5%普魯卡因緩解血管痙攣，同時充分吸氧、維持血容量穩定，用溫鹽水熱敷15～30min后觀察，如腸壁蠕動恢復、顏色轉為正常，動脈搏動可見，表明解除梗阻原因血運恢復正常歸為缺血組，反之則認為腸壁壞死歸為壞死組，并切除病變段小腸送病理。

1.5 統計學方法使用IBM SPSS Statistics 19統計學軟件分析數據，采用獨立樣本t檢驗對壞死組和缺血組腸壁三層結構的平掃CT值、增強CT值及增強幅度進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。對有差異的數值采用ROC曲線分析對腸缺血壞死的診斷效能，“約登指數”確定最佳界值。

2 結 果

2.1 腸壞死組和缺血組對比結果47例小腸梗阻患者均有不同程度腸壁增厚、分層，CT上表現為“靶征”(圖1、圖2)。經臨床手術探查，與手術病理結果對照，分別測量腸壞死18例和缺血非壞死29例患者腸壁三層結構的平掃CT值、增強CT值及增強幅度，對比分析顯示，腸壁三層結構的平掃CT值均無統計學差異，而增強CT值和增強幅度有明顯差異(P<0.05，表1)。

表1 壞死組與缺血組的各項參數比較(±s)

表1 壞死組與缺血組的各項參數比較(±s)

參數 壞死組(HU) 缺血組(HU) t P內層平掃CT值 29.67±5.28 29.45±6.19 0.124 0.902內層增強CT值 52.00±5.63 63.62±7.81 -5.906 0.000內層增強幅度 22.33±4.99 34.17±6.67 -6.476 0.000中層平掃CT值 19.39±3.60 21.83±6.89 -1.588 0.119中層增強CT值 25.06±5.73 37.52±11.26 -5.005 0.000中層增強幅度 5.67±4.03 15.69±10.06 -4.782 0.000外層平掃CT值 31.78±3.96 33.93±3.86 -1.839 0.072外層增強CT值 44.67±7.61 57.52±7.50 -5.679 0.000外層增強幅度 12.89±8.43 23.59±7.85 -4.414 0.000

圖1 女，83歲，繼發性腹內疝。CT平掃(1A)及增強掃描(1B)示腸壁環形增厚，密度減低，呈“靶征”(白箭)，腸腔內見氣-液平面。圖2 男，49歲，粘連性腸梗阻。圖2A：示腸腔擴張、積液，局部腸壁均勻增厚(白箭)，圖2B：示增厚腸壁三層結構，由內而外分別為粘膜層(黑箭)、粘膜下層(空心箭)、固有肌層(白箭)。

2.2 ROC曲線分析診斷效能對腸壁三層結構的增強CT值和增強幅度繪制ROC曲線(圖3)，計算AUC分別為0.890、0.949、0.836、0.813、0.888、0.833(表2)，以腸壁內層的增強幅度診斷小腸梗阻并腸壁缺血壞死準確性最高，最佳界值為28.0HU，診斷腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%。

圖3 各項參數診斷小腸壞死的ROC曲線(X軸代表假陽性率，Y軸代表真陽性率)

表2 各項參數對小腸壞死的診斷效能

3 討 論

腸壁血運障礙是小腸梗阻患者常見且嚴重的并發癥，當腸壁處于早期可逆性缺血階段，及早外科手術解除梗阻，能避免小腸壞死，降低死亡率。因此，鑒別小腸梗阻患者是否腸壁缺血有重要臨床意義。

依據病理基礎將小腸腸壁缺血分為三期[5]，在淤血水腫期主要是靜脈回流受阻，從而導致腸壁水腫，以粘膜下層為主，此時CT上表現為腸壁增厚，多層環狀改變，形似多個靶環，稱為“靶征”，解剖上內層為粘膜層，中層為粘膜下層，外層為固有肌層和漿膜層。“靶征”是小腸腸壁缺血常見的CT征象之一，較多研究認為此征象診斷小腸缺血特異性較高，但是既往學者觀點并不一致[6,9]。肖運平等[1]則認為診斷絞窄性腸梗阻并無特異性。多種原因如Crohn氏病急性期、感染、單純性腸梗阻等引起的腸壁水腫，亦可出現腸壁增厚分層[10]。本研究納入47例小腸梗阻患者CT均出現“靶征”，對比分析顯示，腸壞死組和缺血組中增強CT值和增強幅度存在明顯差異，這表明絞窄性小腸梗阻和單純性小腸梗阻均可出現“靶征”，但是在增強CT掃描中，增厚分層腸壁各層結構的量化指標存在差異性，可以預測腸壁是否缺血壞死。

本研究中腸壁各層結構的平掃CT值無統計學差異，在張小明等[11]的動物實驗中也證實腸缺血各期平掃無差異，故CT平掃對早期腸壁缺血診斷價值不高，但是當小腸梗阻后血流灌注受到影響，即使在腸壁缺血的早期階段，增強CT掃描也有差異。既往較多報道也認為增強CT掃描有重要價值，腸壁強化減弱是腸壁血運障礙的直接CT表現[2,4]。本研究以此典型征象為基礎，對腸壁三層結構的強化程度細分量化，最大限度的避免主觀因素的影響，更客觀的評價小腸腸壁缺血的早期病理改變。采用ROC曲線分析顯示，腸壁內層的增強幅度對診斷小腸缺血壞死的效能最高，AUC為0.949，最佳界值為28HU，其診斷小腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%，這與腸壁缺血早期階段以粘膜層缺血為主的病理改變是一致的。然而張婷等[7]認為單憑內層密度改變難以鑒別單純性和絞窄性腸梗阻，與本文觀點不一致，分析原因可能是研究方法不同，本文是比較了壞死組和非壞死組中增厚腸壁各層結構量化指標的差異，而張婷等[7]則是以正常小腸為參考標準定義內層密度改變。

腸壁缺血損傷受其敏感性、缺血時間、缺血程度及側支循環等多重因素影響，因此，CT表現具有復雜性，綜合分析多個CT征象并結合臨床非常重要，尤其在早期階段缺乏典型CT表現時，應密切觀察患者病情，若病情加重及時復查CT尤為重要。

本研究存在的不足：由于腸道蠕動導致標記點難以完全維持在同一位置；腸道內容物可能干擾測量CT值的準確性；從CT檢查到外科手術存在時間差，可能影響分組的準確性；選取樣本較小。

總之，腸壁增厚分層并對各層結構在增強CT掃描中的差異進行量化分析，能早期預測腸壁缺血狀態[12]，以腸壁粘膜層的增強幅度預測小腸缺血壞死價值最高，能為臨床提供有價值的信息，減少手術探查的盲目性。