薄層HRCT在中耳膽脂瘤術前評估中的應用價值

趙向東 龔平桂 王慶柱 曹麗麗 彭 宏

廣東省第二人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 (廣東 廣州 510317)

中耳膽脂瘤是慢性化膿性中耳炎的一種常見類型，極大地影響著患者的生活質量，嚴重者可引起顱內、外并發癥而危及生命，薄層HRCT掃描能清楚地顯示顳骨的精細結構及聽骨鏈的病理改變，能準確地顯示中耳乳突腔顳骨內的病變范圍及其并發癥，為臨床術前準確診斷、選擇術式和術后療效的評估提供可靠的依據。本文回顧性分析174例(188耳)經手術病理證實的中耳膽脂瘤患者的臨床及薄層HRCT資料，探討中耳膽脂瘤術前薄層HRCT的特征及其在患者術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床材料174例(188耳)中耳膽脂瘤患者中，男75例，女99例，年齡5～76歲，平均年齡31.5歲。耳部流膿伴聽力下降151耳，流膿時間最長達60余年。其中單耳發病的160例，雙耳發病的14例，24耳為復發性中耳膽脂瘤，12耳伴有耳部疼痛，83耳伴有耳鳴，2耳伴面癱，1耳伴耳后骨膜下膿腫，1耳伴耳源性腦膿腫，171耳有松弛部或緊張部鼓膜穿孔、內陷或增厚，3耳有鼓膜完整，光錐正常。

1.2 CT掃描方法采用飛利浦256iCT機，軸位基線：上眶耳線，范圍：外耳孔中心上1 5 m m，層厚及層距：1～1.5mm，FOV：12.8cm，矩陣：512×512，窗寬/窗位：4000HU/600～800HU；冠狀位基線：與上頜竇后壁平行或垂直于聽眥線，范圍：外耳孔中心前后共12mm，層厚及層距：1～1.5mm，FOV：12.8cm，矩陣：512×512，窗寬/窗位：4000HU/600～800HU，連續掃描。三維重建參數：層厚0.67mm，層距0.33mm，FOV：12.8cm，陣距：512×512。常規做軸位加冠狀位薄層HRCT掃描，少數病例同時行CT/MRI增強掃描。

2 結 果

174例(188耳)經薄層HRCT診斷為中耳膽脂瘤的患者中185耳診斷為繼發性中耳膽脂瘤，3耳診斷為原發性中耳膽脂瘤，術后病理診斷為：中耳膽脂瘤，伴/不伴有炎性肉芽組織增生。由表1可知，術前薄層HRCT診斷骨壁受侵187耳，而術中發現為180耳，總體符合率為96.3%。其中盾板破壞、鼓室、鼓竇天蓋破壞、乙狀竇骨板破壞的符合率均為100%；面神經骨管和半規管骨壁破壞的符合率均為75%；耳蝸骨管破壞的符合率為66.7%。膽脂瘤在中耳系統中骨質破壞部位的CT征象與手術結果的總符合率高達96.3%。由表2可知，中耳膽脂瘤患者中耳軟組織充填的部位主要位于鼓室、鼓竇及乳突腔，單純位于Prussak's間隙和外耳道的相對較少，中耳膽脂瘤患者軟組織充填部位的CT征象與手術結果總的符合率高達95%。

表1 174例中耳膽脂瘤患者骨質破壞部位的CT征象與手術結果符合率

表2 174例中耳膽脂瘤患者軟組織充填部位的CT征象與手術結果符合率

3 討 論

中耳膽脂瘤并非臨床上所說的真性腫瘤，而是位于中耳乳突腔內的一種囊性結構，囊的內壁稱附復層鱗狀上皮，外壁以纖維組織與鄰近的骨壁或組織緊密相連，纖維組織厚薄不一，囊內充滿脫落的上皮、角化物質及膽固醇結晶[1]。中耳膽脂瘤可分為先天性和后天性兩大類，后天性膽脂瘤中又以后天繼發性膽脂瘤為主。先天性膽脂瘤為胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨中發展而成，位于鼓室或者顳骨巖部，生長較緩慢，不易被察覺，后期嚴重者可侵入迷路周圍、迷路、耳蝸或顱內，其首發癥狀多為面癱、眩暈發作或者突發感音神經性耳聾。整體發病率低，本研究所分析的188耳中只有3耳確診為先天性膽脂瘤，其中1耳為鼓室內膽脂瘤，破壞了砧骨長腳和錘砧關節，另外2耳為巖尖部膽脂瘤，破壞了半規管和鼓室天蓋骨質，但未侵入顱內(圖3)。臨床上后天繼發性膽脂瘤患者常見，繼發于慢性化膿性中耳炎，鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔。其確切的發病機制尚不完全清楚，主要學說有袋狀內陷學說和上皮移行學說。袋狀內陷學說認為：由于咽鼓管功能不良使中耳長期處于負壓狀態，導致鼓膜松弛部或緊張部后上方向內凹陷，局部緩慢形成內陷囊袋，囊內的角化上皮增生、堆積，囊袋不斷膨脹擴大，周圍骨質遭到壓迫、吸收和破壞，終于形成膽脂瘤。這2種學說在顳骨薄層HRCT征象上也存在相應的顯示：(1)鼓膜松弛部內陷或穿孔形成的膽脂瘤，在HRCT上表現為團塊狀軟組織影充填于Prussak's間隙，隨著瘤體增大，可進一步侵及上鼓室，導致錘骨和砧骨向內擠壓移位，向后可侵入鼓竇和乳突，有些病例可通過鼓后峽進入后鼓室，然后充填整個中耳腔[2]。本文有125耳符合鼓膜松弛部內陷或穿孔形成的膽脂瘤，25耳瘤體較小僅存在Prussak's間隙；(2)由緊張部后上部內陷或穿孔形成的膽脂瘤，HRCT上表現為病變局限于后鼓室及鼓竇入口的團塊狀軟組織影充填。本文有152耳瘤體中等大小見團塊軟組織影充填于外上鼓室、鼓竇及后鼓室，62耳較大者全部中耳腔充填。

圖1 左耳Prusaak's間隙內團塊狀軟組織影，聽小骨向內側移位，上鼓室盾板骨質破壞。圖2 左耳硬化型乳突，上鼓室和鼓竇內團塊狀軟組織影，有骨質硬化帶。圖3 左耳乳突氣房部分融合，氣房內軟組織影充填，病灶侵入巖尖區。圖4 左耳鼓室、鼓竇及乳突腔內團塊狀軟組織影，聽小骨和聽骨鏈連接結構顯示不清，鼓室、乳突天蓋骨質破壞。圖5 左耳鼓室、鼓竇及乳突腔內團塊狀軟組織影，外半規管骨壁破壞并半規管瘺形成。圖6 左耳外耳道后壁及乳突骨質破壞，下、后鼓室內軟組織影充填，耳蝸底轉骨質破壞并耳蝸瘺形成。

HRCT對中耳膽脂瘤具有很高的診斷價值，尤其對復雜精細的中耳乳突腔結構通過薄層掃描可以得到很好的顯示。觀察鐙骨、面神經、卵圓窗附近的病變，必須選用0.5～1.0mm層厚進行間隔掃描，否則很難顯示該區域的結構或病灶[3]。本組病例均采用1.0mm層厚連續掃描，清晰地顯示了中耳系統的細微結構及膽脂瘤侵犯的范圍和程度。本文174例中耳膽脂瘤患者中耳骨質破壞部位的薄層HRCT征象與手術結果的總符合率高達96.3%，非常有利于對患者術前病情進行精確的評估。

薄層HRCT對中耳膽脂瘤的術前評估最直接、最敏感的表現是在中耳乳突及顳骨的骨質改變上。首先，本研究認為盾板骨質破壞對后天性膽脂瘤具有特征性診斷價值，本文188耳中耳膽脂瘤中125耳均存在不同程度的盾板變鈍或破壞。所謂的盾板就是Prusaak's間隙的外側壁下方的骨性部分，在HRCT冠狀位上表現為外耳道上壁與鼓室外側壁所形成的一銳角骨性結構，發生于Prusaak's間隙的膽脂瘤通常可見有盾板的骨質破壞，銳角變鈍或者消失(圖1)。其次，骨質硬化帶是中耳膽脂瘤的另一個重要的特征性征象，緊張部穿孔時中耳乳突腔內的膽脂瘤團塊狀軟組織影邊緣可見低密度環，而相鄰骨質多呈致密硬化改變，HRCT上呈現出明顯的骨質硬化帶改變(圖2)。再次，聽小骨和聽骨鏈的破壞在中耳膽脂瘤的薄層HRCT中也是一個常見的征象，對起源于松弛部的膽脂瘤，聽骨鏈破壞一般會從外側開始，先是錘骨頭受累，緊接著的是砧骨短腳，鐙骨多不受累；其中局限于Prusaak's間隙的小膽脂瘤，錘骨和砧骨僅向內移位，其外側骨質部分破壞。而起源于緊張部的膽脂瘤，聽骨鏈破壞則一般會從內側開始，砧骨長腳最先受累破壞，緊接著鐙骨，而錘骨最后受累[4]。中耳膽脂瘤對聽小骨骨質的吸收、破壞在薄層HRCT上表現為聽小骨密度減低，聽骨鏈不連續等(圖4)。 最后表現在合并癥上，中耳膽脂瘤易向周圍結構侵襲，隨著病變的發展，可累及乙狀竇骨板、鼓室鼓竇天蓋、面神經管、半規管、耳蝸及內聽道等(圖4、圖5、圖6)，有文獻報道稱中耳膽脂瘤的顱內并發癥發病率為0.02%～2%，其中耳蝸瘺約為0.5%～1%，外半規管瘺約為5%～10%”[5]。本研究有3耳耳蝸瘺，16耳半規管瘺，8耳面神經骨管破壞，絕大部分均可通過術前的薄層HRCT明確診斷，少數為術中證實。

通過閱讀相關文獻和分析臨床病例可知中耳膽脂瘤的術前影像學診斷HRCT是首選方法，特別是薄層HRCT更是耳顯微外科醫師在術前評估中耳膽脂瘤病情的一把利器，但中耳MRI在某些病例中可提供更多的信息。當薄層HRCT對某些病例不易確診時，中耳MRI常有助于中耳乳突炎癥、膽脂瘤及其它腫瘤性病變的鑒別[6]，對于特殊的疾病，薄層HRCT和中耳MRI的結合對術前明確診斷會是一個非常不錯的選擇。