不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折效果及對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量影響

王振旺，李立東，鄭秋濤，梁衛(wèi)東

橈骨遠端位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，解剖結(jié)構(gòu)薄弱，遭受外力易發(fā)生骨折，該部位骨折患者占所有骨折患者15%[1]。不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折是臨床外科較常見腕部骨折類型，多見于高能量損傷年輕患者及伴骨質(zhì)疏松癥老年患者，常伴腕關(guān)節(jié)功能損傷，嚴重影響患者正常生活[2]。不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折治療原則為盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常功能、橈骨長度及腕關(guān)節(jié)尺偏角和掌傾角，治療方法包括傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定及外科手術(shù)內(nèi)固定[3]。傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定很難良好對位及固定骨折部位，易致橈骨短縮移位、橈骨遠端尺偏角和掌傾角變小，從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，且受骨折本身支撐作用減弱等因素影響使得治療效果有限，不能達到臨床預(yù)期效果[4]。因此，目前臨床多采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，其固定穩(wěn)定性較好，對骨折處血運有一定保護作用，且對早期功能鍛煉無影響[5]，但采用何種手術(shù)入路行鎖定鋼板內(nèi)固定治療現(xiàn)尚未達成共識。本研究對比觀察掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的效果及對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2017年1月—2018年1月唐山市第二醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折105例，其中男66例(62.86%)，女39例(37.14%)；年齡18～66(43.96±2.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27(22.11±2.43)kg/m2；致傷原因：交通事故傷59例(56.19%)，摔傷26例(24.76%)，高處墜落傷20例(19.05%)；受傷側(cè)別：左側(cè)38例(36.19%)，右側(cè)67例(63.81%)；AO分型：A3型23例(21.90%)，B2型35例(33.33%)，C1型29例(27.62%)，C2型18例(17.14%)；受傷至手術(shù)時間1～4(3.22±0.40)d。根據(jù)手術(shù)入路不同將不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折105例分為觀察組(54例)和對照組(51例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～66歲，性別不限；③單側(cè)新發(fā)骨折，腕關(guān)節(jié)功能明顯受限；④具有手術(shù)指征，均接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療；⑤術(shù)后隨訪時間≥6個月；⑥臨床資料完整且能配合術(shù)后隨訪；⑦患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝和腎等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙者；②伴肌腱、神經(jīng)、血管損傷和其他嚴重骨關(guān)節(jié)疾病影響患肢腕關(guān)節(jié)功能者；③有手術(shù)禁忌證者；④伴其他部位骨折及全身多發(fā)粉碎性骨折者；⑤開放性或陳舊性骨折者；⑥伴精神疾病和意識障礙者；⑦妊娠和哺乳期婦女；⑧依從性差、不能配合術(shù)后隨訪者；⑨臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：兩組術(shù)前均常規(guī)查體，行胸部X線、心臟彩色多普勒超聲及心電圖等檢查，評估手術(shù)風(fēng)險。患者取仰臥位，患肢外展，行患肢臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)實際情況利用止血帶控制出血，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.2手術(shù)方法：觀察組行掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，在患者掌側(cè)前臂遠端橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)作一8 cm切口，沿切口縱行切開皮膚、淺筋膜，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌和橈動脈(注意保護橈動脈)，向下分離暴露旋前方肌，并在距橈骨端止點0.5 cm處切斷，翻至尺側(cè)；于肱橈內(nèi)側(cè)緣進入，分離軟組織，充分暴露并清理骨折斷端，牽引復(fù)位，恢復(fù)長度及尺偏角、掌傾角，調(diào)整關(guān)節(jié)面至解剖位置，若骨折斷端出現(xiàn)骨質(zhì)缺損可行自體骨填充。后采用克氏針臨時固定，X線透視復(fù)位良好后置入合適的斜T形鎖定加壓鋼板，螺釘固定，再次行X線透視檢查骨折復(fù)位及固定情況，確定骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后沖洗傷口，逐層縫合，無菌敷料包扎。對照組行背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，自腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)作一8 cm縱向切口，切開皮膚，分離淺層組織，暴露伸肌腱支持韌帶，將拇指長肌腱牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕長短伸肌、示指伸肌肌腱牽向尺側(cè)，保護橈神經(jīng)淺支，充分暴露橈骨遠端背側(cè)面，牽引復(fù)位，其他操作同觀察組。

1.3.3術(shù)后處理：術(shù)后6 h兩組均常規(guī)心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧；術(shù)后3 d予抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、消腫和鎮(zhèn)痛等治療；切口定時換藥。術(shù)后2 d行指、掌間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后2周拆線。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1橈骨遠端解剖學(xué)參數(shù)：術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組均行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，根據(jù)Kreder評分標(biāo)準(zhǔn)[7]比較患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角及橈骨高度。

1.4.2圍術(shù)期指標(biāo)：記錄比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后愈合時間。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：局部無壓痛及異常活動；X線檢查示骨折線模糊；在接受外固定情況下，患肢可平舉1 kg物體持續(xù)1 min；連續(xù)2周骨折處不變形。

1.4.3Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)后6個月，觀察比較兩組Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分。Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：①優(yōu)(0～3分)：關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限；②良(3～9分)：關(guān)節(jié)偶爾疼痛，活動輕微受限，感到關(guān)節(jié)無力，但如注意并無特殊不便；③可(9～21分)：關(guān)節(jié)偶爾疼痛，感到關(guān)節(jié)無力，活動有些受限；④差(≥21分)：關(guān)節(jié)疼痛，活動嚴重受限。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.4生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后6個月，根據(jù)健康調(diào)查簡表(SF-36)[10]評估兩組生活質(zhì)量，SF-36包括8個方面內(nèi)容，總分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.5術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后6個月內(nèi)切口感染、腕管綜合征、肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1橈骨遠端解剖學(xué)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組手術(shù)前后橈骨遠端解剖學(xué)參數(shù)比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后6個月，Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率觀察組為92.59%高于對照組74.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組術(shù)后6個月Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分比較[例(%)]

2.4生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，SF-36評分兩組均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組手術(shù)前后健康調(diào)查簡表(SF-36)評分比較分)

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個月內(nèi)，總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為9.26%低于對照組23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。兩組術(shù)后發(fā)生切口感染者予加強傷口換藥和靜脈滴注抗生素后感染消退，切口愈合；術(shù)后發(fā)生腕管綜合征者采用支具制動和糖皮質(zhì)激素注射等治療，癥狀緩解或消失；術(shù)后發(fā)生肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激者于內(nèi)固定物取出時行肌腱粘連松解治療，癥狀緩解或消失。

表6 采用不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠部分為解剖薄弱處，一旦遭受外力易發(fā)生骨折。橈骨遠端骨折占全身骨折的1/6[1]，其中不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折占比較大，且其損傷機制復(fù)雜，若治療不當(dāng)易造成腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴重影響患者生活質(zhì)量。不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療方法包括傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定及外科手術(shù)治療[11]。傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定很難良好對位及固定骨折部位，易致橈骨短縮移位及橈骨遠端尺偏角、掌傾角變小，從而導(dǎo)致繼發(fā)性骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、手指僵硬和Sudeck骨萎縮等并發(fā)癥，且受骨折本身支撐作用減弱等因素影響導(dǎo)致治療效果有限[12]。目前，臨床多采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，其可提供較佳固定穩(wěn)定性，恢復(fù)骨折端骨性結(jié)構(gòu)，改善骨折畸形，且對骨折處血運有一定保護作用，對早期功能鍛煉無影響，但臨床上采取何種手術(shù)入路尚未達成共識。本研究對比觀察掌側(cè)或背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的效果及對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)入路是從Lister結(jié)節(jié)通過橈骨縱軸切開，可較完整將骨折遠端螺釘固定到掌側(cè)，但需切開關(guān)節(jié)囊，易引起關(guān)節(jié)囊攣縮，影響腕關(guān)節(jié)功能；背側(cè)軟組織覆蓋較少，術(shù)后易出現(xiàn)肌腱粘連，影響腕關(guān)節(jié)活動；背側(cè)為應(yīng)力側(cè)，易發(fā)生內(nèi)固定物松動；因Lister結(jié)節(jié)的解剖特殊性，使得橈骨背側(cè)鋼板貼附較困難，且鋼板置于伸肌腱下方，易磨損肌腱甚至導(dǎo)致其斷裂[13]。鎖定鋼板內(nèi)固定治療掌側(cè)入路是從橈腕屈肌腱和橈動靜脈分離進入，與背側(cè)入路相比，其有如下優(yōu)點：①術(shù)中能較好保護正中神經(jīng)；②掌側(cè)面具有較好平整度，術(shù)中僅需切開旋前方肌，由肌間隙進入，可避免置入鋼板對肌腱磨損和刺激腕部肌腱，降低伸肌肌腱炎發(fā)生率；③縮短手術(shù)中骨折暴露時間；④降低骨折內(nèi)固定難度，減少組織損傷；⑤掌側(cè)為張力側(cè)，有助于避免內(nèi)固定物松動；⑥因掌傾角的存在可防止螺釘置入關(guān)節(jié)間隙，避免因橈動脈和正中神經(jīng)損傷所致的并發(fā)癥發(fā)生[14]。

本研究對比觀察掌側(cè)或背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的效果。首先，本研究比較兩種手術(shù)入路對橈骨遠端解剖學(xué)參數(shù)掌傾角、尺偏角和橈骨高度的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種手術(shù)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折對橈骨遠端解剖學(xué)參數(shù)掌傾角、尺偏角和橈骨高度恢復(fù)均有較好效果，且效果相當(dāng)。接著，本研究又從手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時間方面比較兩種手術(shù)入路的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種手術(shù)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時間基本相當(dāng)。

不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折作為一種嚴重骨質(zhì)損傷類型，對腕關(guān)節(jié)功能可造成較大影響，患者常伴腕關(guān)節(jié)損傷，故腕關(guān)節(jié)功能是評價其手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，Gartland-wreley腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率觀察組為92.59%高于對照組74.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示掌側(cè)入路較背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療更有利于改善不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。分析其原因可能與掌側(cè)入路可保證良好解剖學(xué)復(fù)位和固定穩(wěn)定性，減少解剖刺激，術(shù)后肌腱粘連少，術(shù)后可更早行腕關(guān)節(jié)鍛煉有關(guān)。背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療術(shù)中需剖開關(guān)節(jié)囊，易造成關(guān)節(jié)囊攣縮及瘢痕形成等，影響腕關(guān)節(jié)功能術(shù)后恢復(fù)[16]。劉鵬[17]研究證實，掌側(cè)或背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折均可取得較好內(nèi)固定效果并改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，本研究結(jié)果與其基本相符。

本研究對兩組術(shù)后6個月生活質(zhì)量進行了隨訪觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，SF-36評分兩組均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療在改善不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。分析原因可能為掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療可更有效改善不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故促進了其術(shù)后生活質(zhì)量提高。背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療因橈骨遠端背側(cè)多覆蓋肌腱和鞘管，軟組織較少，且背側(cè)骨面不光滑并有Lister結(jié)節(jié)，會造成置入鋼板與螺釘結(jié)合后的穩(wěn)定性較差，不利于放置鋼板固定；同時背側(cè)入路會損傷拇長肌腱的骨性通道和鞘管，術(shù)后肌腱不可避免與鋼板發(fā)生摩擦，致肌腱刺激、損傷、粘連，甚至斷裂，可引發(fā)嚴重并發(fā)癥[18]。而掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療置入鋼板的貼附性較好且術(shù)中無須折彎，加之旋前方肌可覆蓋于置入鋼板上，故術(shù)后肌腱刺激和磨損等情況少[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月內(nèi)，總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為9.26%低于對照組23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示掌側(cè)入路較背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的術(shù)后并發(fā)癥少。

然而，針對鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折臨床需注意的是，掌側(cè)入路術(shù)野顯露欠佳，手術(shù)操作難度相對較大，故術(shù)前還應(yīng)根據(jù)患者具體病情和術(shù)者經(jīng)驗選擇手術(shù)入路[20]。

綜上所述，掌側(cè)和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折均有一定效果，但掌側(cè)入路在促進術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高術(shù)后生活質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面更具優(yōu)勢。