GRAI復盤管理法在提高消毒供應中心器械清洗質量中的應用

王素萍

江蘇省啟東市中醫院消毒供應中心 226200

復盤是提高圍棋技藝的特色技術，是指對弈完畢后按照一定的流程和步驟對棋局進行推演和重現，通過還原真實情景，了解棋局演變，回顧和審視過去的思維和行為，剖析根源，吸取教訓，達到發現規律，改進缺陷，提高棋力的目的。GRAI復盤法按照目標回顧(Goal)、結果陳述(Result)、過程分析(Analysis)、歸類總結(Insight)4個步驟進行，目前已在工程、醫療、教學、培訓等領域得到廣泛應用[1-2]。我院消毒供應中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)從2020年1月起將GRAI復盤管理法引入器械清洗質量持續改進中，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7—12月應用GRAI復盤管理法實施前清洗的113 887件器械作和2020年1—6月實施GRAI復盤管理法后清洗的130 963件器械清洗作為觀察對象，實施前后所使用的清洗酶類、洗刷工具和清洗設備(全自動噴淋式清洗柜、超聲清洗機及干燥柜)均相同，且兩組器械種類、規格、新舊等基本情況相比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 實施前采用常規方法對器械清洗進行質量管理，實施后采用GRAI復盤方法對器械清洗實施質量持續改進管理。首先組建由CSSD護士長、質控組長和5名骨干護師組成的GRAI復盤管理質控小組，確立復盤目標為提高本院CSSD器械清洗質量，對全體科室人員進行復盤概念、流程和技能培訓，營造良好的復盤氛圍，從思想、理論和技術3個層面保障復盤管理實施的有效性和執行力度，護士長統籌安排復盤計劃，制訂相關考核指標和評價細則，每周按照以下4個步驟組織科內團隊復盤。

1.2.1 目標回顧：由護士長對復盤目的進行陳述，回顧預期目標，引導復盤主題，確保討論在既定目標框架內進行。

1.2.2 結果陳述：質控組長擔任設問人，對照復盤目標，將器械清洗考核和質量抽檢情況以圖表、數據、PPT、播放錄像等形式進行直觀再現，并就清洗器械中出現的各種存在問題，以開放式提問的方式，引導大家進行回顧思考。骨干護師輪流擔當敘述人，敘述還原器械清洗工序執行現狀和不良現象發生情況，同時回答設問人提出的相關問題。

1.2.3 過程分析：全體成員針對存在的問題，開展自我剖析，把前期各自涉及的器械清洗工作在頭腦中重新“過一遍”，尤其是出現質量偏差的關聯班次，力求還原實際過程，通過自我審視工作細節、清洗效果與對應目標的差距，感知缺陷危害，提高全員認識。各道工序崗位人員相互溝通，通過推演呈現和排查反思，逐一梳理薄弱環節，明確前期哪些交接、預處理、清洗、查驗過程存在欠缺? 哪些崗位規范沒有執行到位?哪些不良習慣應該舍棄? 哪些不良行為必須自覺修正? 現有的缺陷防范策略是否有效?哪些清洗工序還有更好的改進方案?

1.2.4 歸類總結：開展頭腦風暴，細致分析，深究導致缺陷的根本原因，群策群力，總結經驗教訓，列出復盤關鍵點，整合形成魚骨圖，從優化技術要領、人員協作、工序流程等方面入手，達成改進共識，將復盤討論要點和結論形成復盤文檔，固化為操作指引，在科室微信群中分享，協同執行，以快速糾正缺陷因素，把復盤措施落到實處。

1.3 效果評價 對實施GRAI復盤管理前后兩組器械清洗相關的質量指標(器械清洗缺陷率、器械清洗合格率)進行效果比較和評價。

1.3.1 器械清洗缺陷的判定：依據本院護理部制定的CSSD器械清洗考核細則，由質控小組從清洗環境、個人防護、器具準備、器械血污評估、清洗液配置、預處理步驟、操作流程、執行效率8個方面對各班次器械清洗作業進行現場監督和追蹤考核，將器械清洗過程中不符合質量標準和操作規范，影響器械清洗質量，可能導致醫療隱患的行為和現象均視作護理缺陷，并以各類缺陷例次總數在清洗器械總例次中所占比例作為器械清洗缺陷發生率。

1.3.2 器械清洗合格的標準：器械清洗質量依據衛生部WS310.3-2009 CSSD《清洗消毒及滅菌效果監測標準》[3]由質控小組跟班實時查檢，于復盤管理法實施前和實施后分別隨機抽取200個已清洗完畢待滅菌的手術包內全部器械(實施前共計3 987件器械，實施后共計4 156件器械)，按照目測聯合帶光源放大鏡檢測法觀察評價器械清洗效果，器械清洗后表面、齒槽及軸節潔凈，沒有血漬、污跡、水垢和銹斑殘留，使用白紗布擦拭無印跡沾染為清洗合格，反之，為不合格。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理和分析，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

GRAI復盤管理法實施前發生器械清洗缺陷率為0.45%，抽檢器械清洗合格率為91.30%，實施后發生器械清洗缺陷率為0.03%，抽檢器械清洗合格率為99.81%, 實施前后比較有顯著性差異(P<0.01)，見表1。

表1 實施GRAI復盤管理法前后器械清洗質量指標比較

3 討論

3.1 復盤管理有利于降低CSSD器械清洗缺陷發生率 復盤有自我復盤、團隊復盤、復盤他人三大類型[4]，其中，團隊復盤是近年來應用較為廣泛的管理模式，其獨特的行為再現和思維推演，不僅能夠還原已發生的情景，逆向回放和審視事件過程，暴露既往的工作缺陷和隱患漏洞，還可以在虛擬推演中進一步預測和梳理發生其他多種行為的可能性，通過優劣性和可行性的探究比較，萃取提煉，找到最佳的解決方案和優化路徑，實現提升團隊整體水平的可能。本文結果顯示，本院CSSD在實施以團隊為單位的GRAI復盤管理后，器械清洗缺陷發生率由實施前的0.45%降至0.03%(P<0.01)，有效控制與減少了器械清洗隱患和安全風險。在實踐中，筆者體會到，復盤不是簡單的回顧總結，復盤必須以學習為導向，嚴格按照復盤目標和流程系統推進，不能走過場，要從深度和廣度拓展反思，挖掘出導致缺陷的關鍵因素和根本原因，做到“知其然，知其所以然”，從“個性”缺陷中找出“共性”規律，確立解決問題的關鍵點，進而把通過復盤提煉出來的經驗教訓轉化為能力，落實到后續行動中，有針對性的應對，才能確保不會重蹈覆轍。

3.2 復盤管理能夠有效提高器械清洗質量 醫療器械使用后的徹底清洗是保障后續消毒滅菌效果的重要前提，器械清洗的合格與否關乎醫療質量和醫療安全，是醫院感染防控的重要一環[5]。醫療器械涉及各類診療部門，涵蓋各種器械門類，清洗環節煩瑣，清洗過程受到環境、人員、設備等諸多因素的影響，器械清洗質量的提高有賴于CSSD全員整體質量意識和規范執行力的提高。從本文結果看出，GRAI復盤管理法實施后本院CSSD器械清洗合格率達到99.81%，與實施前的91.30%相比顯著提升(P<0.01)，表明GRAI復盤管理切實有效，其顯著成效得益于復盤獨特的推演回顧和舉一反三。在本院CSSD的復盤實踐中，通過全員參與復盤活動，共享經驗教訓信息，在回顧中反思，在探究中提升，不斷解決各種清洗缺陷問題，同時讓身處不同清洗環節的責任人清醒的認知全局，從總體的層面看待問題的嚴重性，提高思想覺悟，自覺修正行為，強化規范化力度，從而使器械清洗質量獲得大幅提高，有效避免了器械清洗不合格帶來的醫療風險和不良后果，保障了臨床科室的使用安全。