高危孕產婦皮下注射低分子肝素鈣皮下出血的危險因素分析及預防性護理措施探究*

楊秀妮 鐘婕娟 崔育麗

廣東省河源市龍川縣婦幼保健院 1 產科 2 護理部 3 產房 517300

高危孕產婦多伴有肥胖、高血壓、糖尿病、孕期出血、胎盤異常等高危妊娠因素，除易導致產婦流產、子宮破裂、胎盤早剝、產后出血、巨大兒、死胎等不良妊娠并發癥外，更易造成產婦產后因靜脈血流滯緩、血液高凝形成下肢深靜脈血栓，導致產婦死亡，嚴重威脅母嬰健康[1]。低分子肝素鈣是一類于腸黏膜中獲取的氨基葡聚糖片段鈣鹽，產科臨床常用于預防下肢深靜脈血栓，雖可有效抗栓塞，但易造成皮下出血，引起患者局部疼痛、血腫等不良反應，從而影響藥物吸收及預防效果[2]。為探析高危孕產婦注射低分子肝素鈣發生皮下出血危險因素，及時給予預防措施，本次研究通過對本院注射低分子肝素鈣高危孕產婦臨床資料進行回顧性分析，已取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月—2020年8月我院婦產科收治的120例高危孕產婦臨床資料，根據注射低分子肝素鈣后是否發生皮下出血分為研究組(皮下出血，n=43)及對照組(無皮下出血，n=77)。納入標準：(1)符合高危孕產婦標準者[3]；(2)均注射低分子肝素鈣；(3)既往無溶栓藥物使用史；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)合并嚴重肝、腎等重要臟器疾病者；(3)合并有長期服用糖皮質激素史者。

1.2 研究方法 統計兩組產婦年齡、身體質量指數(BMI)、基礎疾病史(糖尿病、高血壓、冠心病)、凝血功能指標[血小板(PLT)、部分凝血活酶時間(APTT)]、注射前有無熱敷按摩皮膚、注射部位(臍周2cm外、臍周2cm內)、腹部皮褶厚度、注射后按壓時間等情況進行單因素及多因素Logistic回歸分析，探究高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素。

1.3 診斷標準 皮下出血診斷標準：皮下注射后，注射部位皮膚或皮下及黏膜出現大小不均勻的紅色或紫青色斑點，壓之無褪色，即為皮下出血[4]。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS20.0行數據單因素分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；單因素分析后存在顯著性差異的指標行非條件Logistic多元逐步回歸分析，以P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素 兩組患者年齡、身體質量指數(BMI)、糖尿病、冠心病、PLT、APTT比較無明顯差異(P>0.05)，高血壓、注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內注射、腹部皮褶厚度、注射后按壓時間過短均為影響高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血單因素(P<0.05)，見表1。

表1 高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血危險因素

2.2 高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血多因素回歸分析結果 經非條件Logistic多元逐步回歸分析可知，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均為高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的非條件Logistic多元逐步回歸分析

3 討論

低分子肝素鈣分子量小，可有效抑制凝血因子Ⅹa激活，阻止形成纖維蛋白凝塊，從而達到溶栓、抗凝等作用，產科用于高危孕產婦，可有效預防產后下肢深靜脈血栓形成，但低分子肝素鈣中鈣離子具有螯合作用，注射進入人體后可破壞毛細血管滲透力，從而發生血腫及皮下出血，從而對藥物吸收及預防效果產生影響[5]。

本次研究結果發現，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均為高危孕產婦注射低分子肝素鈣后皮下出血的獨立危險因素。注射前局部按摩熱敷可有效促進皮下血液循環，加速注射藥物吸收，降低注射部位血藥濃度，減少低分子肝素鈣的螯合作用對皮下毛細血管滲透力的破壞，從而顯著減少皮下出血的發生[6]。因此，高危孕產婦應用低分子肝素鈣前可給予50℃毛巾熱敷注射部位皮膚3min后按摩至皮膚輕微發紅，達到降低皮下出血發生率的作用。腹部皮膚具有溫度恒定、脂肪較厚等優勢，與該部位進行皮下注射，藥物吸收較快，且毛細血管不易損傷，因而常適用于高危產婦進行低分子肝素鈣注射[7]。有研究表明，腹部褶皺越厚，皮下脂肪組織越多，注射時針頭不易進入肌肉層刺穿毛細血管，且脂肪層越厚藥物注射進入機體后擴散速率越高，臍周腹壁靜脈網對藥物吸收越快，從而降低殘留藥物刺激血管的風險，減少皮下出血發生[8]。同時，臍周毛細血管較為豐富，進行皮下注射時，易損傷毛細血管，導致皮下出血。因此，高危孕產婦進行低分子肝素鈣皮下注射時，應避開在臍周2cm內注射，同時應著重評估患者身體情況，觀察患者腹部褶皺，選擇最佳注射點。有文獻報道，注射低分子肝素鈣等抗凝劑后，局部按壓可促進藥物吸收，防止藥物反流，從而有效降低皮下出血風險，減少出血面積[9]。但值得注意的是，注射后長時間按壓注射部位，不僅會壓迫毛細血管，導致血管破裂損傷，還會將注射藥物擠壓至受損血管周圍，從而導致患者發生皮下出血[10]。因此，高危孕產婦注射低分子肝素鈣后，應給予按壓3～5min，力度應以皮膚下陷1cm為最佳。

綜上所述，高危孕產婦注射低分子肝素鈣時，注射前未熱敷按摩皮膚、臍周2cm內注射、腹部皮褶厚度、按壓時間均可導致注射后皮下出血，臨床治療時應注意評估患者相關身體情況，選擇最佳注射點，注射前后充分熱敷按壓，以降低皮下出血風險。