TPVB對高齡肺葉切除術患者術后譫妄、疼痛及血流動力學的影響分析

彭秋萍

天津市寶坻區人民醫院麻醉科 301800

肺癌是最常見的老年呼吸道惡性腫瘤疾病，對老年人的身體健康和生命威脅極大。臨床上常采用肺葉切除術治療該疾病，經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)是手術中最主要的鎮痛方式，可減輕患者疼痛感，但患者易出現譫妄等并發癥[1]。連續胸椎旁神經阻滯(TPVB)是近年來常用的止痛手段，可通過阻滯交感神經治療或緩解疼痛，常用于治療交感神經痛、胸椎痛等痛癥，本文將其應用于肺葉切除術中，旨在探究該鎮痛方法對患者術后譫妄、疼痛及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年1月在我院行肺葉切除術治療高齡肺癌患者94例，采用簡單抽樣法將其分為PCIA組和TPVB組，每組47例。TPVB組中男28例，女19例；年齡80～87歲，平均年齡(83.21±1.06)歲。PCIA組中男30例，女17例；年齡80～88歲，平均年齡(83.34±1.12)歲。兩組患者性別、年齡、ASA分級對比無明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)符合《2015年肺癌診療指南：共識和爭議》[2]中關于肺癌的診斷標準；(2)我院倫理委員會批準通過，且患者已簽署同意書；(3)經病理學檢查確診為肺癌者；(4)行肺葉切除術治療者。排除標準：(1)對本研究藥物過敏者；(2)肺炎、肺結核等其他肺部疾病患者；(3)其他原發性惡性腫瘤患者；(4)存在麻醉禁忌證者。

1.3 方法 PCIA組行靜脈自控鎮痛：給予1.25mg芬太尼+8mg昂丹司瓊+100ml 0.9%氯化鈉溶液，速率為2ml/h，單次劑量≤0.5ml，鎖定時間為15min，術后48h撤掉鎮痛泵。TPVB組行TPVB鎮痛：患者在麻醉平穩誘導后改為手術側朝上側臥位，均選擇胸5～胸6、胸6～胸7兩個椎旁間隙穿刺，應用貝朗神經阻滯刺激針，在超聲引導下進行穿刺，應用超聲進行定位，將探頭固定于橫突之間，穿刺針緊貼在探頭顯示兩橫突中點進針，在超聲平面外進行穿刺，刺破橫突韌帶后，回抽無氣無血注藥，以3ml/h的速率輸注0.15%羅哌卡因，藥物注射后可觀察導致胸膜有明顯受壓下移表現，操作完畢后觀察生命體征及潮氣量等，并在生命體征穩定后進行手術。

1.4 觀察指標 (1)譫妄：比較兩組術前1d及蘇醒期譫妄發生率，采用簡易智力狀況檢查法評價患者譫妄發生情況。(2)鎮痛效果：于術后6h、12h、24h、48h采用Ramsay評分法評估鎮痛效果[3]，分數越高代表鎮痛效果越好。(3)疼痛：于術后6h、12h、24h、48h采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度[4]，分值范圍為0～10分，評分越高代表疼痛越嚴重。(4)比較兩組患者拔管時間、住院時間、監護室停留時間。(5)血流動力學：比較兩組患者麻醉前(T1)、手術結束時(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5min(T4)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(6)于術后7d統計兩組患者術后皮膚瘙癢等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據均采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料采用(均數±方差)表示，用t檢驗；計數資料用百分比(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組譫妄發生率比較 兩組術前1d譫妄發生率對比無明顯差異(P>0.05)；TPVB組蘇醒期譫妄發生率低于PCIA組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組譫妄發生率比較[ n(%)]

2.2 兩組Ramsay及VAS評分比較 術后6h、12h TPVB組的Ramsay評分高于PCIA組，VAS評分低于PCIA組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Ramsay及VAS評分比較 (分)

2.3 兩組術后指標比較 TPVB組拔管時間短于PCIA組(P<0.05)，兩組住院時間及監護室停留時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后指標比較

2.4 兩組血流動力學指標比較 T2、T3TPVB組的SBP低于PCIA組，DBP高于PCIA組；T3、T4時TDVB組的HR低于PCIA組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較

2.5 兩組術后并發癥總發生率比較 TPVB組術后并發癥總發生率低于PCIA組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥總發生率比較

3 討論

譫妄是圍術期最常見的中樞神經系統功能障礙，患者常表現為術后急性意識水平、注意力、認知能力的改變。TPVB進行鎮靜處理時，可減少對心肺功能的影響，并且在超聲引導下注射，定位準確，可減少對其他部位神經系統的影響，進而可降低譫妄發生率。本文中，TPVB組蘇醒期譫妄發生率低于PCIA組(P<0.05)，說明將TPVB應用于高齡肺葉切除術中，可降低譫妄發生率。術前譫妄及術中躁動是影響手術順利進行的重要原因。洪甲庚等[5]研究指出，在肺葉切除術中，應用TPVB的鎮痛效果較好，有利于手術的順利進行。本研究進一步證明了，將TPVB應用于高齡肺葉切除術中，可起到較好的鎮靜效果，且能減輕患者疼痛感，這主要是因為TPVB鎮痛時將局部麻醉劑注射到椎旁間隙，可通過肋骨頭與肋骨頸向上或下擴散，可有效阻滯運動、感覺與交感神經，從而可發揮較好的鎮靜效果。

譫妄的發生可延長患者的拔管時間，增加術后并發癥發生率。應用TPVB進行鎮靜處理時，鎮靜效果較好，并且具有較好的麻醉可調性，可根據患者自身情況選擇合適的藥物劑量，可加深麻醉深度，緩解患者疼痛，進而可縮短拔管時間。本研究發現，TPVB組拔管時間短于PCIA組，說明應用TPVB對高齡肺葉切除術患者進行鎮痛處理，可縮短患者拔管時間。

高齡患者進行手術時，應激反應比較強，對疼痛的耐受性較低，因此需應用作用效果較強的鎮痛藥物以保證手術的順利進行，但大劑量的鎮痛藥會影響心血管穩態，導致術后恢復變慢。TPVB進行鎮靜處理時，可減輕心臟后負荷，抑制應激反應，進而可改善患者血流動力學。本文中，TPVB組血流動力學指標優于PCIA組，說明將TPVB應用于高齡肺葉切除術中，可改善患者血流動力學，與謝海輝等[6]研究結果相同。本文結果顯示，TPVB術后并發癥總發生率低于PCIA組(P<0.05)，這表明TPVB進行鎮靜時的安全性高于PCIA，這主要是因為TPVB的鎮靜效果較好，有利于手術的進行，可間接提高手術效果，并且可維持心血管穩態，能促進術后恢復，進而可降低術后并發癥發生率。

綜上所述，將TPVB應用于高齡肺葉切除術中，可降低譫妄及術后并發癥發生率，提高鎮痛效果，減輕疼痛感。