TME聯(lián)合LCA對(duì)直腸癌患者療效及對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、尿潴留發(fā)生率的影響

楊 達(dá)

湖南航天醫(yī)院普外科，湖南省長(zhǎng)沙市 410000

直腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤之一，是指從齒狀線至乙狀結(jié)腸交界處之間出現(xiàn)的腫瘤。直腸癌的發(fā)病率較高，在我國(guó)惡性腫瘤排名中位居前3。該病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)便中帶血、腹痛、肛門(mén)疼痛等癥狀，會(huì)改變患者大便習(xí)慣，使其每日排便次數(shù)增多或出現(xiàn)便秘癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活。隨著人們生活方式改變，直腸癌發(fā)病率不斷上升，目前，直腸癌發(fā)病原因尚不明確，臨床針對(duì)早期直腸癌患者多采用手術(shù)切除方式進(jìn)行治療[1-2]，術(shù)后根據(jù)患者情況給予化療或放療進(jìn)行輔助性治療[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)成為治療直腸癌的主要術(shù)式之一[5]，但對(duì)于術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈尚有較大爭(zhēng)議。相關(guān)研究表明[6]，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，療效更顯著，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，更利于其術(shù)后恢復(fù)?；诖?，本文選取2018年9月—2020年5月67例直腸癌患者進(jìn)行分組分析，兩組均行TME治療，對(duì)照組不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，觀察組聯(lián)合保留左結(jié)腸動(dòng)脈，以探明后者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年9月—2020年5月我院收治的直腸癌患者中選67例作為觀察對(duì)象，患者均知情本研究并自愿加入，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(33例)和觀察組(34例)。對(duì)照組：男24例，女9例；年齡33～71歲，平均年齡(52.17±1.64)歲；腫瘤直徑2～4cm，平均腫瘤直徑(3.13±0.49)cm；腫瘤距肛緣距離4～7cm，平均距離(5.57±1.31)cm。觀察組：男22例，女12例；年齡31～72歲，平均年齡(51.68±1.73)歲；腫瘤直徑3～4cm，平均腫瘤直徑(3.56±0.33)cm；腫瘤距肛緣距離5～6cm，平均距離(5.62±1.24)cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為直腸癌，存在便血、腹脹、腹痛、消瘦等癥狀，指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊，直腸鏡檢結(jié)果顯示腫瘤部位及大小，病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性。(2)符合手術(shù)指征，無(wú)腹腔鏡手術(shù)史。(3)淋巴結(jié)無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肝、腎功能疾病者。(2)術(shù)前進(jìn)行化療者。(3)確診為晚期直腸癌者，預(yù)計(jì)生存期<1年。(4)存在精神性疾病者。(5)存在其他嚴(yán)重疾病者。(6)臨床資料不全者。

1.2 方法 兩組均采用TME方式治療，具體操作如下：(1)患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，氣管插管給予全身麻醉；麻醉見(jiàn)效后，調(diào)整患者體位，取改良截石位，即左側(cè)位高，頭部低，將脫肩放置在患者右肩側(cè)。(2)于患者臍部上方約1cm處建立氣腹，壓力在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)范圍內(nèi)，將其作為觀察孔；建立成功后，在臍旁下方腹直肌處建立主操作孔，左右兩側(cè)均建立，在左下腹相應(yīng)部位建立副操作孔。(3)從觀察孔觀察患者腹腔內(nèi)情況，明確腫瘤位置，了解淋巴轉(zhuǎn)移情況，暴露腹部主動(dòng)脈，根據(jù)主動(dòng)脈路線對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部進(jìn)行解剖。上述操作完成后，兩組采用不同方式處理腸系膜下動(dòng)脈根部，具體如下：(1)對(duì)照組患者采用定位腸系膜下動(dòng)脈根部方式，結(jié)扎此處相應(yīng)血管，結(jié)扎完成后進(jìn)行切斷操作。(2)觀察組患者采用超聲刀解剖腸系膜下動(dòng)脈方式，從動(dòng)脈血管起始位置進(jìn)行骨骼化操作，完全暴露左結(jié)腸動(dòng)脈起始位置，該位置與腸系膜下動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈形成三角區(qū)，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，切除脂肪組織；操作完成后，對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管進(jìn)行結(jié)扎等操作，在距離腫瘤約3cm處，使用切割閉合器進(jìn)行腸管離斷操作。(3)在患者下腹部相應(yīng)位置做3～5cm切口，進(jìn)入患者腹腔，使用切口保護(hù)套，將切除腸管取出。(4)腫瘤近端距離約10cm處進(jìn)行結(jié)腸切斷操作，使其近端腸管自然下垂，確定為無(wú)張力狀態(tài)時(shí)進(jìn)行消化道重建操作。兩組手術(shù)操作醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員等均相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析兩組治療情況。將術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量越多，術(shù)中出血量越少，手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間越短表示治療效果越好。(2)分析術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、尿潴留、吻合口出血、吻合口瘺，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異不顯著(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.94%(1/34)，低于對(duì)照組的27.27%(9/33)(P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.831，P=0.028<0.05)，其中，尿潴留發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討論

TME是臨床治療結(jié)腸癌的主要方式，該手術(shù)方式為全腸系膜切除術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、患者復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，有效延長(zhǎng)患者存活周期。隨著腹腔鏡技術(shù)普及，腹腔鏡下行TME在直腸癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該方式與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME手術(shù)具有同樣治療效果[7]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，直腸癌發(fā)病率較結(jié)腸癌高，且低位直腸癌發(fā)病率在我國(guó)直腸癌患者中占60%，即腫瘤與齒狀線的距離在5cm以內(nèi)的直腸癌。因此，采用該手術(shù)治療時(shí)，是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈成為臨床爭(zhēng)議的重點(diǎn)[8-10]。

常規(guī)治療認(rèn)為，行TME后采用高位結(jié)扎切除左結(jié)腸動(dòng)脈，淋巴結(jié)清除更徹底，且該治療方式操作簡(jiǎn)單，減少對(duì)患者盆腔造成的傷害，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但眾多臨床經(jīng)驗(yàn)表明，切除左結(jié)腸動(dòng)脈后，吻合口處的血液供給明顯變差，極易導(dǎo)致周?chē)M織壞死，誘發(fā)吻合口瘺等并發(fā)癥，增加患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率，降低治療效果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療目的。術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈利于吻合口血液流通，能減少手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少周?chē)M織壞死現(xiàn)象，且保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)使該處表現(xiàn)為自然無(wú)張力的狀態(tài)，有效減少吻合口瘺、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)，該治療方式同樣能有效切除淋巴結(jié)。本文結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用TME聯(lián)合LCA方式治療直腸癌，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對(duì)照組相近(P>0.05)，說(shuō)明保留左結(jié)腸動(dòng)脈在淋巴結(jié)清掃方面的效果與切除左結(jié)腸動(dòng)脈效果一致；觀察組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在淋巴結(jié)清掃數(shù)量一致的情況下，TME聯(lián)合LCA能有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。由于患者存在個(gè)體差異，其橫結(jié)腸、降結(jié)腸的吻合點(diǎn)狀況不同，存在吻合缺失、薄弱等情況，因此，針對(duì)該類(lèi)患者若直接切除左結(jié)腸動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致患者相應(yīng)部位血運(yùn)障礙，影響治療效果的同時(shí)，出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，縮短患者生存周期。保留左結(jié)腸動(dòng)脈更利于患者治療，有效降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，尿潴留發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明采用TME聯(lián)合LCA方式治療能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更利于其術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，TME聯(lián)合LCA治療直腸癌，能有效減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，且該治療方式在淋巴清掃數(shù)量上與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈手術(shù)清除數(shù)目一致，但淋巴轉(zhuǎn)移率更低，術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥的概率更低。