高烏甲素聯合連續性腎臟替代治療ICU膿毒癥的療效分析

于巍巍

黑龍江省佳木斯市中心醫院重癥醫學科 154002

膿毒癥是ICU常見的一種危重感染性疾病。病理研究稱[1]，特異性免疫功能抑制是ICU膿毒癥患者病情發生發展過程中的主要免疫抑制類型。調查表明，該疾病致殘率和病死率均較高，且有進一步發展為多器官功能障礙綜合征(MODS)的風險。目前臨床治療膿毒癥的主要方向在于調控患者免疫抑制狀態，患者體內促炎反應和抗炎反應的平衡狀態對預后效果的改善具有重要意義。連續性腎臟替代(CRRT)最早用于治療腎衰竭[2]，近年來，其在膿毒癥、MODS等治療中被廣泛應用。CRRT有效清除炎癥介質的同時，修復機體白細胞反應性，改善機體免疫功能。但患者對單獨物理療法的療效有進一步提升的要求。高烏甲素是一種新型鎮痛藥物，無成癮性，從高烏頭根中提取，具有鎮痛、抗炎，改善腫瘤患者全身狀況等多種作用[3]。為研究高烏甲素聯合CRRT治療ICU膿毒癥的效果及對細胞免疫功能的影響，本文選取54例患者展開分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2019年5月我院ICU接診的54例膿毒癥患者，隨機分為兩組。對照組27例，男16例，女11例；年齡30～75歲，平均年齡(62.10±4.27)歲。研究組27例，男18例，女9例；年齡31～74歲，平均年齡(61.67±5.10)歲。兩組患者的性別、年齡等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。患者納入標準：符合膿毒癥診斷標準[4]；經X線或CT等影像學檢查表現出肺部感染者；急性生理學與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)在15～30分；入組前3個月未接受免疫抑制劑、激素等影響本研究結果的相關治療者；知情本項研究并簽署同意書者；臨床資料完整者。排除標準：伴有慢性終末期疾病者；相關治療耐受性差者；存在免疫缺陷或合并自身免疫性疾病者；惡性腫瘤患者；過敏性體質者；言語障礙或患有精神疾病者。本研究經倫理學審查通過。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規抗膿毒癥治療，如控制感染、機械通氣、控制血糖、營養支持等對癥治療。在上述常規治療的基礎上，對照組給予CRRT治療，以股靜脈未血管通路，采用Seldinger法穿刺后，置管留置抗感染雙腔深靜脈導管。使用血液凈化儀，采用連續性靜脈血過濾方法治療。血流量控制在160～250ml/min，濾器每12h更換1次，清除率和超濾量據患者情況而定。給予普通肝素抗凝，有出血傾向患者，不予肝素處理。48h連續治療，間隔24h，2次/周，連續治療4周。研究組在對照組CRRT治療的基礎上，聯合氫溴酸高烏甲素注射液(規格：2ml∶4mg，批準字號：國藥準字H20045497，哈藥集團三精制藥股份有限公司，生產批號：20180612)治療，4mg/次，1～2次/d，連續治療3d。

1.3 觀察指標 (1)炎性因子：抽取患者治療后清晨空腹靜脈血，經離心處理后，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)和IL-6水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，檢測儀器為酶標儀(型號：Multiskan MK3，廠家：美國熱電)。(2)免疫功能：抽取患者治療前和治療7d后外周靜脈血，離心處理后，采用流失細胞儀(型號：FC500 MPL，廠家：美國BC公司)測定CD3+、CD4+、CD8+等免疫細胞水平。(3)臨床轉歸和預后：ICU住院時間、機械通氣時間、28d病死率、APACHE Ⅱ評分。其中APACHE Ⅱ評分越高，表示病情越重，預后越差。

2 結果

2.1 炎性因子水平對比 治療后，兩組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明顯下降，研究組低于對照組，對比差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性因子水平對比

2.2 免疫功能比較 治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，研究組高于對照組；CD8+水平均下降，研究組低于對照組，比較差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3 臨床轉歸和預后比較 治療后，兩組APACHE Ⅱ評分均明顯下降，研究組低于對照組；與對照組相比，研究組患者ICU住院時間和機械通氣時間均明顯縮短(P<0.05)。兩組患者28d病死率對比差異不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床轉歸和預后比較

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的一種全身炎性反應綜合征。相關發生機制研究顯示[5]，免疫功能紊亂是該疾病的主要發病原因。淋巴細胞的大量凋亡和免疫抑制狀態與膿毒癥患者免疫功能出現紊亂關系密切，因此，細胞免疫水平的變化是膿毒癥患者預后轉歸的關鍵。調查數據顯示[6]，由于機體功能衰退，免疫預防功能下降，膿毒癥在老年人中的發病率較高。CRRT是一種在終末期腎病治療中應用效果良好的血液凈化治療技術，通過體外循環血液凈化的方式，清除體內水和溶質。陳琛等[7]研究顯示，CRRT有助于重建膿毒癥患者免疫系統內環境穩定狀態。CRRT治療膿毒癥可能的機制在于，患者出現機體炎癥反應的同時，抗炎機制啟動，T、B細胞的活性因大量抗炎因子的釋放被抑制，從而達到抑制免疫的效果；通過清除血漿中的炎性介質，減輕其對免疫細胞的抑制，阻斷炎癥級聯反應；糾正膿毒癥患者內環境紊亂，改善組織氧合和心肺功能，重新建立機體穩定的免疫系統。

近年來，多項研究表明[8]，T淋巴細胞功能、部分炎性介質等參與膿毒癥病情的發生和發展，表現出IL-1等細胞因子分泌抑制，機體免疫功能異常，且這種異常情況早于體液免疫異常，情況更為嚴重。人體被病原體侵擾，T淋巴細胞活化、分化等正常，內環境才能保持穩定，避免病情發生。氫溴酸高烏甲素是我國首創非成癮性鎮痛藥，既往臨床將其應用于鎮痛治療，通過進一步的藥理研究顯示，其生物學活性廣泛，還具有免疫調節、抗炎消腫等作用。其能刺激網狀內皮細胞的增生，增強單核巨噬細胞和白細胞的吞噬能力，增強機體免疫力。

膿毒癥患者抗炎機制隨著炎癥反應啟動，抗炎因子大量釋放。TNF-α、hs-CRP等是炎性反應的常用臨床觀察指標。本文結果顯示，聯合治療患者TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明顯下降。即聯合治療后患者的炎癥反應降低。一方面，CRRT具有清除炎癥介質的效果。另一方面，高烏甲素可阻斷刺激神經內分泌，抑制應激反應和抗炎。機體細胞免疫功能異常時，T淋巴細胞亞群水平會出現明顯變化。CD4+/CD8+水平下降，且低于正常值時，提示機體細胞免疫功能受到抑制，病情惡化。本文中，聯合治療的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平下降，且均恢復至正常范圍。與CRRT單獨治療相比，聯合氫溴酸高烏甲素注射液治療的患者ICU住院時間和機械通氣時間均有所縮短，提示聯合治療可在一定程度上改善患者疾病轉歸。此外，聯合治療后，患者的APACHE Ⅱ評分明顯下降，說明高烏甲素可糾正患者免疫抑制狀態，穩定內環境，有助于預后。

綜上所述，高烏甲素聯合CRRT治療的ICU膿毒癥患者，細胞免疫功能提高，炎癥反應降低，預后效果改善。