Stanford B型主動脈夾層累及主動脈弓分支血管治療進展

吳江濱 李明亮 蔡小碧 程可洛

1 廣東醫科大學，廣東省湛江市 524000； 2 廣東醫科大學附屬醫院心胸外科

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是一種在心血管外科中病情兇險，病死率極高的疾病。由于動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、結締組織疾病、外傷、巨細胞性動脈炎等因素，使得主動脈內膜形成生理上的薄弱點，當血液突破薄弱點由血管內膜進入血管中層時，即形成主動脈夾層。血液以內膜破口為中心，延血管縱行及環形進一步分離內膜與中膜，形成真腔與假腔關系。大部分夾層患者首發癥狀為突發性的胸、背部劇烈疼痛，且疼痛難以忍受，需與急性心肌梗死相鑒別。約有96%的患者會在一開始達到高峰疼痛，展現出撕裂樣或刀割樣疼痛。隨著病情的進展，患者可表現出背痛、腹痛等情況，此時往往提示夾層的進一步撕裂。目前臨床上依據主動脈受累范圍可將主動脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型。無論夾層破口位于何處，夾層累及范圍涉及升主動脈即為Stanford A型；而Stanford B型夾層僅累及左鎖骨下動脈遠端，升主動脈及主動脈弓未累及。

自從1999年 Dake 首次使用TEVAR手術治療降主動脈夾層后，腔內修復技術已廣泛應用于夾層的治療[1]。TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層已經在全世界范圍內形成共識，目前歐美指南推薦行腔內修補術治療[2]。但是由于主動脈弓部結構復雜，角度多變，血流速度快，且主動脈弓分支血管負責供應上肢及大腦等重要部位血流，當夾層累及弓上分支血管時，單純運用TEVAR術可能存在錨定區不足等問題。而傳統開放手術治療主動脈弓部病變仍存在較高的圍術期病死率及并發癥發生率。隨著醫療水平的提高及介入材料的不斷創新，煙囪技術、開窗技術、分支支架技術、雜交技術等的發展，使得腔內修復術治療主動脈弓部疾病成為可能。

1 手術時機選擇

目前對于Stanford B 型主動脈夾層的手術時機的選擇還存在一定爭議，大多數學者認為在主動脈夾層急性期時動脈內膜水腫嚴重，若此時手術放置支架，可能導致夾層進一步撕裂甚至破裂的可能。因此目前推薦Stanford B 型主動脈夾層在急性期時通過藥物嚴格控制患者心率和血壓，控制炎癥，絕對臥床休息,待到亞急性期時再行手術治療[3]。

2 主動脈弓處理方法

2.1 煙囪支架技術 煙囪技術是指在主動脈主體支架釋放后，從主體支架外側與主動脈內膜之間再釋放一個小支架至分支血管，從而保證分支血管血流供應。煙囪支架的優勢在于保證了主體支架的完整性同時為其提供足夠的錨定區，且保證了重要器官的供血，手術操作難度相對較低。但是由于煙囪支架將主體支架撐起，使得煙囪技術內漏發生率相對較高。一篇系統回顧性分析1994—2011年應用煙囪技術的文章指出，使用煙囪技術治療弓上血管疾病的一期內漏和Ⅰa型內漏發生率分別為21.6% 和 11.8%[4]。國外最近一項對于Ⅰ型內漏的研究顯示，在38例使用了煙囪支架技術的患者中，其中有14例發生了Ⅰ型內漏，內漏率為26.9%[5]。同時還有研究指出，內漏的發生與放置煙囪支架的個數有關，煙囪支架越多，內漏率越高[6]。盡管目前煙囪技術已相對成熟，但內漏的發生一直是制約煙囪技術發展的因素。雖然煙囪技術存在缺陷，但由于煙囪支架無須特殊定制，且其技術操作較為簡便，目前臨床上更多的將其作為急診手術以及手術過程中主體支架意外封堵住重要分支血管時一種補救措施的選擇[7]。

自2007年Criado等人首次報道煙囪技術在主動脈弓分支血管重建的應用后，煙囪技術大量的運用于左鎖骨下動脈及左頸總動脈的重建中。近年來，國內外有個案報道將煙囪技術運用于頭臂干的血管重建，并取得了不錯的早中期隨訪結果[8-9]。盡管長期效果仍有待考證，但這或許是煙囪技術未來發展的一個新方向。

2.2 開窗技術 開窗技術最早是由McWilliams和他的同事于2004年提出的。開窗技術包括原位開窗及體外開窗。其原理均是在主體支架的覆膜上進行開口以保證分支血管的血流通暢。原位開窗是先將主體支架在主動脈釋放后，通過頸動脈或左鎖骨下動脈進入探針或激光于體內對支架進行開口。體外開窗則是將支架于體外先釋放后，在血管重建或3D技術等輔助下于體外對支架覆膜開口，隨后收起支架于體內進行二次釋放。開窗技術同樣可為TEVAR手術提供足夠錨定區，且保證了重要器官供血。

郭偉等[10]在一篇對于原位開窗的回顧性分析中指出：10例患者應用原位開窗技術重建了11個分支動脈。在隨訪期內(平均隨訪42.80個月)，支架無閉塞、受壓;無腦梗死及左上肢缺血并發癥。1例患者TEVAR術后2年非手術相關死亡，1例患者術后2年因主體支架遠端假性動脈瘤形成,再行TEVAR治療,二次干預率10%。另外一項包含了11篇文獻的262例行原位開窗技術的Meta分析文獻中, 原位開窗的技術成功率為94%, 平均隨訪時間為16.85個月, 術后內漏總發生率為8%，30d病死率和隨訪期手術相關病死率分別為3.44%和0%[11]。由于主動脈弓處血管解剖結構的復雜性，原位開窗較體外開窗可獲得更為準確的血管對位。但在原位開窗過程中，重建血管的血流處于阻斷狀態，對于血液供應的靶器官將造成一定損害。特別是對于頭臂干及左頸總動脈的原位開窗，如何減少開窗時間進行有效的腦保護是目前的研究熱點。有研究人員專門設計了針對原位開窗的轉流設備，從而使開窗手術時大腦得到充足的血流保障[12]。這對于原位開窗技術的推廣有重大意義。

預開窗技術由于事先在體外對支架進行處理，在支架釋放過程中不會阻斷重建血管血流，但其血管對合度可能不如原位開窗。一項回顧性分析預開窗手術的研究顯示：在25例預開窗手術中，技術中成功率為92.0%,內漏2例(8.0%)，隨訪20例(80.0%),隨訪時間(180.2±6.0)d，血管通暢率為100%,無內漏[13]。雖然預開窗技術不會阻斷血流且術后并發癥發生率較低，但仍有研究表明其存在腦卒中風險[14]。無論是原位開窗或者預開窗，都在一定程度上破壞了主體支架的結構，這可能與術后并發癥的發生有關[15]。

開窗技術是當前主動脈弓上分支血管重建研究的熱點，特別是對于左鎖骨下動脈及左頸總動脈的原位開窗。開窗技術相對于煙囪技術在手術難度上有所增加，但其維持主動脈弓上分支血管原有的解剖結構，且術后內漏率及術后并發癥發生率都較煙囪技術低。

2.3 分支支架技術 分支支架技術的優勢在于通過血管重建個體化定制患者血管支架，在生理上最大限度符合患者血管的原始解剖結構。但其定制時間較長，不適用于急診手術，且手術難度較大，目前普及度遠不如煙囪技術及開窗技術。

目前國內外對于運用分支支架技術于治療Stanford B型主動脈夾層的大規模報道較少。國外一項回顧性分析顯示，在對30例患者使用分支支架技術時，手術成功率為90%，術后內漏率為14.8%，院內死亡率為10%，在平均隨訪期內(12個月)有12例患者進行了再干預[16]。一項在主動脈瘤中運用分支支架技術的研究表明：27例患者術后早期(30d內)神經系統并發癥發生率為9%，4例患者(14.8%)進行了再干預。隨訪期間(平均12個月)，1例患者(3.7%)死于遠端胸腹腔動脈瘤破裂，3例Ⅱ型內漏 (11.1%)發生，2例進行了二次再干預(7.4%)[17]。

由于目前分支支架技術運用較少，對于其遠期相關并發癥、內漏率及血管重塑的效果等都有待進一步證實。分支支架相對于普通覆膜支架體積大，以及術中釋放要求與目標血管準確對位，這些都對術者提出了較高的要求。相對于開窗技術，分支支架最大限度保存了支架的完整性。隨著支架材料的進一步發展，分支支架體積縮小，手術量的提升及手術的普及，分支支架運用于治療各種累及主動脈弓上血管的疾病值得期待。

2.4 雜交技術 雜交技術旨在通過外科手術轉流弓上分支血管，從而為下一步的TEVAR手術提供足夠的錨定區。其優勢在于結合了外科手術及介入技術各自特長，提高手術安全性，大大降低了體外循環及深低溫停循環的時間，從而減少手術并發癥的發生。雜交技術在主動脈弓分支旁路的方式有多種，包括頸動脈—頸動脈、鎖骨下動脈—頸動脈等。雜交手術可分為四型，其中Hybrid Ⅳ型 弓部部分血管搭橋(或轉流)+腔內修補術為治療Stanford B型主動脈夾層主要手術方式。

國外一項包含61例患者的回顧性分析指出：雜交手術成功率為100%，術后截癱發生率6.7%，術后腦卒中發生率19.1%，術后死亡率3.4%。平均隨訪期(12個月)內無再次干預發生[18]。國內胡小平等[19]在一項包含了50例患者的復雜型Stanford B型主動脈夾層中運用雜交技術，結果顯示手術成功率100%，術后死亡率4%，隨訪期(6～54個月)死亡1例，隨訪期內無明顯手術并發癥。另一項包含21例行雜交手術的主動脈夾層研究中，手術成功率100%，1年內主動脈弓分支通暢率為95.2%，累積生存率為95.2%[20]。相對于傳統手術，雜交手術可明顯減少早期并發癥的發生以及縮短住院天數，特別是對高齡及高危患者來說。然而其遠期的生存率于傳統手術差別并不明顯，雜交手術的遠期干預率甚至高于傳統開放手術[21]。

國內外研究表明，雜交手術可為錨定區不足的復雜型Stanford B型主動脈夾層提供安全有效的手術方案，同時其早中期并發癥相對較少。然而，作為一種新興的治療方式，雜交手術目前缺少大樣本長期隨訪數據，仍有許多長期并發癥如支架穩定性等，有待時間考證。

3 展望

對于主動脈夾層累及主動脈弓分支血管的治療的，臨床實踐證明煙囪技術、開窗技術、分支支架技術、雜交技術都明顯優于傳統單純開放手術，可避免長時間的深低溫體外停循環，減少手術并發癥及圍術期病死率。上述腔內修復技術各有其自身的優勢及局限性，手術方式的選擇應依照患者的病例特點及臨床醫生對患者病情的評估，對患者采取相對的個體化治療。未來隨著介入材料的發展及技術水平的提高，主動脈弓分支血管重建應朝著縮短手術時間，簡化手術步驟，減少術后并發癥發展，最終實現主動脈弓分支血管完全腔內治療。