經口腔前庭腔鏡下甲狀腺腺葉切除學習曲線和62例手術經驗*

梁文豐 湯治平 周建平 廖子聰 蘇遠航

廣東省中山市博愛醫院普外科 528400

微創、無瘢痕的理念在甲狀腺手術中日益受到重視。自國內2011年王存川等[1]報告了經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibule arapproach，TOETVA)以來，由于具有體表無切口、利于中央區淋巴結清掃、無前胸皮下疤痕不適等優點[2]，TOETVA得到甲狀腺外科醫生和患者喜愛，特別是近2年來，國內經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術在各中心得到開展，但是，由于腔鏡下手術狹小空間和甲狀腺背側復雜的神經、血管和旁腺結構，學習曲線各不相同，我中心在多年經乳暈入路腔鏡甲狀腺經驗上，并于2019年開始逐漸開展經口前庭腔鏡甲狀腺手術，使用自制的“帽檐Trocar”和喉返神經隧道技術聯合，可明顯減少手術步驟，減少手術時間，學習曲線為16例后進入平穩期，現將經驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2020年7月在我院行經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術62例病例，其中男17例，女45例，年齡27～52歲，甲狀腺病灶結節大小(2.1±0.8)cm，BMI 22.9±6.51，患者入院后行常規甲狀腺彩超、頸部CT，甲狀腺功能及常規術前檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 制作“帽檐Trocar”：采用加長型10mm的Trocar，如圖1A所示，將穿刺器的前端用剪刀剪掉2/3圈，剩余的部分邊緣電刀擦摩擦邊緣，避免銳利邊緣造成副損傷，修剪的長度a段為帽檐部位，起到支撐皮瓣作用，b段為門齒至下頜骨長度。注意，帽檐與Trocar進氣口方向一致，自制的帽檐Trocar在手術中協助建腔示意圖見圖1B。

圖1 經口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除手術

1.3 觀察指標 回顧性采集病例信息及觀看手術錄像，記錄建立手術操作空間(建腔)時間，切斷峽部開始至腺葉切除時間，通過兩組時間做點狀圖和時間曲線，觀察拐點，在拐點之前為技能掌握期，之后為熟練期，分別統計技能掌握期的建腔時間和腺葉切除時間，記錄手術并發癥：中轉、喉返神經、甲狀旁腺短暫以及永久損傷率、氣管損傷、切口感染相關情況。

2 結果

2.1 一般結果 62例經口腔前庭腔鏡甲狀腺順利完成，無中轉開放手術，前2例為先經乳暈入路腔鏡下完成頸前空間分離，然后在口腔前庭建立穿刺器，腺葉切除及縫合在口腔前庭操作中完成。

2.2 學習曲線 根據曲線觀察，16例前建腔時間和腺葉切除時間呈明顯下降趨勢，16例為轉折點，前16例為技能掌握期，后46例為熟練期，兩期之間一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。分別對建腔時間和腺葉切除時間做學習曲線(見圖2)。

表1 兩期一般資料對比

圖2 經口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除學習曲線

經口腔前庭腔鏡甲狀腺學習曲線：觀察到16例時，建腔時間和腺葉切除時間均達到下降和平臺期轉折點，藍色點和曲線為建腔時間，紅色點和曲線為腺葉切除時間。

2.3 手術相關結果 兩個時期的建腔時間和腺葉切除時間對比差別有統計學意義(P<0.05)，短暫喉返神經損傷分別2例，經過3個月后恢復正常發音，無永久喉返神經損傷，甲狀旁腺功能短暫性低下分別為3例、4例，差異無統計學意義(P>0.05)。技能掌握期1例切口感染，熟練期無切口感染，術后引流時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩期手術相關結果

3 討論

經口入路腔鏡甲狀腺最早由Wilhelm等[3]于2008年完成，術式經歷了從經口底到口腔前庭、頜下等改進和多元化[4]，我國學者最早關于該術式研究為我中心湯治平教授與郭培義教授于2009年11月—2011年5月進行的新鮮尸體手術實驗和解剖研究[5]。當時入路為經口底，考慮到創傷和上門齒阻礙影響手術操作以及國人難以接受等因素，直接制約該術式開展，自王存川等[1]在Wilhelm報道式的基礎上，將口底觀察穿刺孔切口轉移到了口腔前庭部位，建立了經口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術(TOETVA)，我中心于2019年7月，在口腔和頭頸外科醫生協助下，完成第1例經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術，至該稿完成時，我中心已完成126例，在該手術開展過程中，結合我中心既往對腔鏡甲狀腺研究[6]，分析經口前庭腔鏡甲狀腺學習曲線和手術經驗分享。據國外學者Renan Bezerra Liraa研究報道[7]，經口的學習曲線為15例，國內學者也有報道學習曲線需40～50例后到達熟練期[8]，為而我中心研究，學習曲線拐點為16例，和國外學者研究基本一致。但是，每一種手術的學習曲線和術者手術經驗和學習能力有關，不能統一作為各個單位開展的參考值，需在同等的腹腔鏡經驗和甲狀腺手術經驗上方可作為參考。在甲狀腺手術中，很多因素影響手術時間，每一例手術切除范圍不一致，清掃淋巴結范圍和難度不一，單純使用總手術時間來分析學習曲線存在較大誤差，經口前庭腔鏡甲狀腺手術主要分為三個步驟：建腔，甲狀腺手術部分和關閉切口重建階段。關閉切口重建為簡單腔鏡操作，不影響該術式學習曲線，因而我們將手術分為建腔和腺葉切除分別統計手術時間來研究學習曲線，在建腔過程，我們可以看到，前16例建腔時間逐漸下降，前期采用皮膚懸吊等方法，在第6例的時候我們研究出一種新的自制“帽檐Trocar”，改進了建腔的方法，采用了自制的“帽檐Trocar”建腔，該方法可明顯縮短建腔時間。腺葉切除時間觀察時間轉折點也為16例左右，經過前16例和后46例的建腔時間和腺葉切除時間數據進行t檢驗分析，有統計學差異(P<0.05)，而手術并發癥方面，兩者差異無統計學意義。

在經口前庭腔鏡甲狀腺手術中，我中心總結出兩個重要經驗分享，在建腔階段，經查閱文獻，目前均使用頸前皮膚懸吊方法協助顯露空間[2]，該方法增加了手術步驟，且空間顯露仍不滿意，我中心采用的是自制的“帽檐Trocar”，經研究，該穿刺器的使用可明顯縮短手術時間，能更好建立頸前腔隙，具體論文將近期發表。我們采用的是加長型的Trocar修剪，門齒距下頜骨的距離為b距離，a則為帽檐的長度，現階段暫無現成產品，可在加長型Trocar上自制，在制作過程中注意進氣孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出圖1A效果。手術時，距下唇系帶前方牙齦根部1cm 切開口腔黏膜，斜行電刀向深部游離達下頜骨骨面轉折處，注射膨脹液后予分離鉗及薄剪分離頜下初始空間，分離完畢后予修剪好的Trocar帶芯，輕柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握層次，層面在頸闊肌和帶狀肌之間的疏松間隙，退出Trocar芯后，置入30度鏡觀察，此時由于扶鏡手下壓，而下頜骨則為支點，帽檐部分(a段)在頸前皮膚起到支撐作用從而建立起初始空間，在仔細辨認結構下，近處使用電勾，遠處使用超聲刀分離頸前皮瓣。

綜上所述，我中心經口甲狀腺手術的學習曲線為16例，聯合帽檐Trocar和喉返神經隧道技術應用，可縮短手術時間，提高手術安全性，值得臨床推廣，建議有腹腔鏡手術經驗和其他腔鏡甲狀腺手術經驗前提下開展。