ACDF與后路椎板成形術治療雙節段局限性后縱韌帶骨化性頸椎病的臨床效果比較

唐先忠 劉曉峰 劉金凱

1 前海人壽廣州總醫院骨科，廣東省廣州市 510000； 2 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫院骨二科

頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)是導致脊髓型頸椎病的病因之一。頸椎OPLL的手術方法包括前路和后路[1]。頸椎前路椎間盤摘除融合術(ACDF)可以在椎間盤水平切除骨化的后縱韌帶對脊髓行直接減壓，同時融合穩定頸椎。然而，ACDF也有不足，如減壓不完全、易形成假關節等[2]。后路椎板成形術被認為是治療多節段頸椎退行性疾病的理想選擇[3]。椎管成形術使椎管擴大，脊髓漂浮遠離腹側OPLL的壓迫從而起到間接減壓的作用[4]。然而，椎板成形術涉及一些危險因素，這些因素會導致OPLL的進展、頸椎后凸改變、軸性疼痛等，從而導致不良結果。對于雙節段局限性OPLL，選擇ACDF還是后路椎板成形術仍然存有爭議。本研究旨在比較ACDF和后路椎板成形術治療雙節段局限性OPLL導致的脊髓型頸椎病的臨床和影像學結果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年5月—2018年5月于我院行手術治療的雙節段局限性OPLL患者113例。根據術式不同將患者分為椎板成形組57例和ACDF組56例。ACDF組：男29例，女27例，平均年齡(56.37±9.63)歲，BMI 24.06±3.56；椎板成形組：男29例，女28例，平均年齡(57.61±8.95)歲，BMI 24.21±3.49。術后隨訪24～36個月，平均隨訪(26.72±6.56)個月。兩組在性別、年齡、BMI、既往史、個人史、隨訪時間方面相比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究經我院倫理委員會的批準，所有患者簽訂書面知情同意。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)OPLL引起的脊髓型頸椎病；(2)頸椎X線、CT、MRI顯示雙節段局限性頸椎OPLL；(3)接受ACDF或椎板成形術。排除標準：(1)OPLL不引起相應的臨床癥狀；(2)有頸椎手術史或其他頸椎疾病(包括骨折、腫瘤或其他)的患者；(3)同時行頸椎前后路手術；(4)臨床資料不完整；(5)不愿參加本項研究或不能完成研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 椎板成形組：患者全麻后俯臥于手術臺上，使用Mayfield顱夾固定頭部。后正中行合適長度的切口，剝離椎旁肌，顯露椎板，癥狀重的一側為開門側椎板，癥狀輕的一側為門軸側椎板。咬骨鉗咬除部分棘突，高速磨鉆磨除小關節內側緣2～3mm處雙側骨質，開門側磨至椎板內側皮質，顯露硬膜囊，門軸側磨制“V型骨槽”至椎板深層皮質。將椎板抬起約1cm后，于棘突根部的椎板和側塊處固定長度合適的鈦板，沖洗切口，開門側放置負壓引流管一條，逐層縫合。所有患者在術后第1天直立坐起，佩戴硬質頸圍領下地。術后戴頸圍領1個月。

1.3.2 ACDF組：患者全麻后俯臥于手術臺上，ACDF采用標準的Smith-Robinson技術。顯露責任節段后行椎間盤切除，若OPLL沒有超過或僅輕微超過椎間盤水平，行ACDF并去除OPLL。用高速磨鉆將椎體后的OPLL打磨變薄，然后用帶鉤的神經剝離子將OPLL從硬脊膜上分離出來，取出椎體后的OPLL，確保硬膜囊充分減壓。椎間融合器試模后，打入PEEK椎間融合器，放置并固定前路鈦板。沖洗切口，置負壓引流管一條，逐層縫合。所有患者在術后第1天直立坐起，佩戴硬質頸圍領下地。術后戴頸圍領1個月。

1.4 測量與觀察指標

1.4.1 影像學測量指標：(1)計算OPLL的范圍和脊髓內可利用的間隙。OPLL的占位率(OR)由OPLL最大前后徑與椎管最大前后徑的比值(CT水平)決定。OPLL占位率越小越好。(2)用Borden[5]設計的方法測量C2～C7的Cobb角及節段角。C2～C7Cobb角及節段角越大，矢狀位力線越差，穩定性越差。(3)確定C2～C7矢狀面垂直軸(SVA)：C2～C7SVA定義為C7后上角至C2椎體中心垂直線的長度。 SVA數值越大患者健康相關生命質量越差。(4)測定T1傾斜角：定義為T1上終板與水平線之間的角度。T1越大，矢狀位力線穩定性越差。(5)測量活動范圍(ROM)：定義為伸展位置的Cobb角與屈曲位置的Cobb角之差，活動范圍越大功能恢復越好。

1.4.2 臨床觀察指標：(1)評估兩組術前、術后即刻、末次隨訪的JOA、VAS、NDI評分。JOA評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)：JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。VAS評分(Visual analogue scale，VAS)：0:～10分，分值越大，疼痛越嚴重。NDI評分(Neck Disabilitv Index，NDI)：每個項目最低得分為0分,最高得分為5分,分數越高表示功能障礙程度越重。(2)記錄手術時間、術中出血量、手術并發癥。

1.5 統計學方法 所得數據采用SPSS22.0統計學軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以例數和/或百分比表示，行χ2檢驗。影像學指標比較采用單因素方差分析。P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 ACDF組的手術時間、術中出血量和住院時間均低于椎板成形術組(P<0.05)。兩組末次隨訪時NDI、JOA和VAS評分均較術前明顯改善(P<0.001)。并發癥方面，ACDF組并發癥發生事件明顯低于椎板成形組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組影像學指標比較 表2顯示了兩組患者的節段角度、C2～C7Cobb角、T1傾斜角、C2～C7SVA、ROM、OR、脊髓可用間隙。兩組的影像學指標末次隨訪較術前均有顯著改善(P<0.05)。末次隨訪時椎板成形組的活動度(ROM)優于ACDF組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學指標比較

3 討論

在許多回顧性研究和薈萃分析中，脊髓型頸椎病的最佳手術入路及方法仍存在爭議，特別是伴有雙節段OPLL的手術入路及方法一直備受爭議。在一項系統回顧中，Li等[6]的研究顯示，與其他頸椎退行性疾病相比，頸椎OPLL的手術并發癥相對較高。許多研究比較了頸椎前路椎體切除融合術(ACCF)和椎板成形術、ACCF和ACDF作為治療OPLL的方法[7-8]。對于雙節段局限性OPLL，ACDF和椎板成形術無相關文獻比較。本研究中，筆者分析了ACDF和椎板成形術治療兩個節段局限性OPLL的臨床和影像學結果。

椎間盤水平以下或以上的椎體后OPLL可以很容易地用ACDF移除，根據北美脊柱協會(NASS)的推薦等級，ACDF符合“B”級標準。然而，在硬腦膜與OPLL嚴重粘連的情況下，成功移除OPLL對ACDF技術要求較高。此外，狹窄的手術間隙增加了腦脊液漏和醫源性神經損傷的風險。目前，當存在多個節段頸椎管狹窄時，椎板成形術作為廣泛的頸椎后路減壓越來越被人們認同。然而，由于頸椎后方椎旁肌和韌帶受累，許多患者出現術后頸部疼痛的軸性癥狀。由于通過椎板成形術間接減壓神經組織，導致脊髓向后移位，C5麻痹，腹側的OPLL可能繼續發展。

Subodh等[9]報道，前路和后路切除OPLL的短期恢復率沒有顯著差異，但對于多節段OPLL，推薦采用后路。Shamji等[10]對前路和后路的長度和費用進行了全國性的數據庫研究，發現前路與較少的住院和較低的費用相關。Lau等[11]報道，與椎板成形術相比，ACDF相關的手術時間和失血量更少。這是因為在椎板成形術中將頸旁肌從椎板分離需要時間較長，從而導致更多的失血。本研究中，ACDF組的術中出血量、手術時間和住院時間均低于椎板成形術組，差異有統計學意義(P<0.05)。

Feng等[12]報道，在椎管占位率>50%的患者中，前路組術后JOA評分明顯高于后路組。在Meta分析中，兩組術后JOA評分和恢復率相似，特別是當椎管占位率<50%時。Fang等[13]報道了ACDF和擴大椎板成形術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床結果相似。但是，Dobran等[14]報告說，接受后路固定治療的患者會出現與頸部僵硬相關的慢性疼痛。本研究中，術前平均椎管占有率為(44.22±3.52)%。兩組患者的臨床結果無顯著差異(P>0.05)。這可能是因為后路手術未造成過多的椎旁肌損傷。此外，兩組末次隨訪與術前相比臨床結果顯著改善，差異具有顯著性(P<0.001)。

在Xu等[15]的一項研究中，ACDF組的主要并發癥包括植骨問題、鄰近節段退變和術后血腫，而椎板成形術組有C5麻痹、軸性疼痛和門軸塌陷等并發癥。Feng等[12]報道，前路手術組術后并發癥發生率明顯高于后路手術組。這可能是由于在前入路中加入了ACCF。在本研究中，ACDF組1例并發癥(腦脊液漏)，椎板成形術組7例并發癥(4例軸性疼痛，3例C5麻痹)。

本研究表明，ACDF末次隨訪的節段角和C2～C7Cobb角較術前均有改善(P<0.05)。Shamji等[16]的薈萃分析表明，通過前路手術增強了頸椎的序列對位能力，ACDF術后的變化更大。這是因為ACDF除了植骨和椎間成形之外，可以支持更多的牽張和固定。此外，ACDF還可以將受累椎體拉向腹側來恢復頸椎前凸序列對齊。

本研究結果提示，ACDF在治療雙段局限性OPLL時更具優勢。ACDF和椎板成形術治療雙節段局限性OPLL均顯示了滿意的臨床和影像學結果。然而，ACDF組的手術時間、出血量、住院時間和并發癥較少。本研究有一定的局限性，接受ACDF或椎板成形術的樣本量較少，此外本研究沒有隨機對照設計，所以不能完全控制選擇偏倚。