易誤診為胃炎的視神經脊髓炎譜系疾病1例

宋維偉 宋曉文 孫銘月 陳金波

濱州醫學院附屬醫院神經內科 山東 濱州 256603

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)，是一種累及中樞神經系統的自身免疫性疾病。最后區為第四腦室底部邊緣(薄束結節)與迷走神經三角之間的一條窄帶，與延髓、孤束核相毗鄰[1]。最后區綜合征是NMOSD的臨床表現之一。最后區綜合征主要表現為無法用其他原因解釋的頑固性、發作性呃逆、惡心或嘔吐，在臨床上常被忽略，尤其是在不伴其他神經系統癥狀而單獨出現時，易被誤診為其他疾病延誤診斷與治療。本文報道1例以頑固性呃逆為首發表現的NMOSD，以提高對該病的警惕性,及早診斷改善患者的預后。

1 病例資料

患者，女，47歲，因“惡心、嘔吐8個月余，視物模糊7個月余，肢體麻木無力5 d”入院。患者8個月前出現活動后惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內容物。伴納差、咽部不適，癥狀持續存在，遂于消化內科門診行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流”，按慢性胃炎治療7 d后稍緩解。后又因癥狀反復就診于急診科門診，給予護胃、止吐治療4 d，效果不佳。7個月前出現視物模糊，就診于外院，診斷為“視神經炎”，予甲強龍500 mg沖擊治療后好轉，5 d前出現左側肢體麻木無力，至神經內科就診收住院。既往“雙側股骨頭缺血壞死”病史4個月，行“雙側股骨頭缺血壞死灌注融通術”。查體：神志清，精神可，言語流利，雙眼視力下降至1.0，右眼視盤生理凹陷平坦，左眼視盤生理凹陷正常，動靜脈可，未見明顯出血、滲出，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，雙眼活動自如，無自發眼震及凝視，眼球活動無受限，右側鼻唇溝稍淺，伸舌偏左，雙側聽力正常，頸軟，左上肢肌力4+級，余肢體肌力5級，肌張力正常，左側偏身痛覺減退，四肢腱反射(++)，雙側髖關節活動稍受限，雙上肢共濟運動正常，雙下肢共濟運動不合作。雙側Chaddock征(+)。輔助檢查：類風濕因子20.8 IU/mL；抗核抗體1∶1 000陽性；核型：核顆粒型、胞漿顆粒型；SSA抗體陽性(+)，Ro-52抗體陽性(+)，血清及腦脊液寡克隆帶(-)，血清及腦脊液抗AQP4-IgG 抗體(+)。余血尿糞常規、生化、腫瘤標記物、腦脊液常規及生化未見異常。顱腦MRI平掃+DWI：延髓背側、下丘腦、三腦室及導水管周圍見斑片狀稍長T1、稍長T2信號影(圖1A、B、C、D)，邊界不清，FLAIR序列呈高信號，DW序列見斑片狀高信號，下丘腦、三腦室及導水管周圍病灶呈對稱性分布(圖1E、F)。右側顳枕葉交界區皮層區于DWI序列見點狀高信號。余腦實質未見明顯異常信號影。頸椎+胸椎+腰椎MRI示頸椎退行性變，C5/6/7椎間盤輕度突出，胸椎退變，腰椎退行性變，L4/5椎間盤膨出。頸髓內未見明顯異常信號灶。肌電圖VEP：雙側視通路損害(交叉前)。SEP：左下肢感覺傳導通路損害(T12及以上)；左上肢感覺傳導通路損害(C12及以上)；余感覺傳導未見明顯異常。考慮為① NMOSD；②干燥綜合征？因患者既往“雙側股骨頭缺血壞死”病史，存在激素應用矛盾，給予每周1次環磷酰胺0.8 mg序貫治療，輔以營養神經、改善循環等治療，住院9 d后肢體麻木有所好轉，自動出院。后電話隨訪，患者復查血生化示谷丙轉氨酶升高超過正常值3倍以上，考慮存在藥物性肝損傷，已暫停用免疫抑制劑，目前服用甲鈷胺治療，未再系統診治。電話隨訪至2020年9月20日，患者無惡心、嘔吐，仍有活動后眼部酸脹，余狀況良好。

A.頭顱矢狀位T2WI延髓背側、橋腦長T2信號；B.頭顱軸位T2WI橋腦長T2信號；C.頭顱軸位T2WI右側丘腦長T2信號；D.頭顱軸位T2Flair腦室周圍長T2信號；E.頭顱軸位DWI橋腦高信號；F.頭顱軸位DWI右側丘腦高信號。

2 討論

NMOSD是一種常以視神經炎或節段脊髓炎受累的原發性神經系統炎性脫髓鞘疾病，可復發，高致殘，主要依靠磁共振成像和AQP4-IgG的存在證實診斷[2]。其發病率為0.05/10萬～4.4/10萬，女性∶男性約為3∶1～9∶1[3]。2015年視神經脊髓炎譜系疾病國際診斷標準提出六大核心臨床特征：視神經炎，急性脊髓炎，最后區綜合征，急性腦干綜合征，癥狀性發作性睡眠病或急性間腦臨床綜合征[2]。最后區綜合征是NMOSD的臨床表現之一。最后區綜合征主要表現為無法用其他原因解釋的頑固性、發作性呃逆、惡心或嘔吐，其持續時間大于48 h。以最后區綜合征起病的NMOSD占16%～43%[2]。常常被誤認為消化系統疾病而延誤診治。本例患者以惡心、嘔吐為首要癥狀，最先就診于消化內科,完善胃鏡檢查，治療無果后反復就診急診科，直至出現視通路損害就診神經內科。該患者查AQP4-IgG陽性，表現為最后區綜合征及視神經炎，根據2015年視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準，符合AQP4-IgG陽性的NMOSD診斷。最后區綜合征典型影像學表現為病變以延髓背側為主，主要累及最后區，呈片狀或線狀長T2信號，可與頸髓病變相連[4]。本例患者MRI示片狀病變除累及延髓外，還累及橋腦及間腦，但患者未出現典型急性腦干綜合征及急性間腦綜合征的臨床表現，而是以最后區綜合征為首發表現，這與其解剖結構及生理功能有密切關系。從解剖來看，最后區為第四腦室底部邊緣(薄束結節)與迷走神經三角之間的一條窄帶，與延髓、孤束核相毗鄰，參與組成嘔吐反射中樞。當病變累及最后區時會不斷刺激嘔吐中樞，引起頑固性惡心、嘔吐。從功能上看，最后區參與攝食行為、激素分泌、腦脊液滲透的調控，其內含有多種受體及感受器，是與嘔吐相關的化學感受器激發區。最后區內富含血管和神經遞質，表面被室管膜細胞所覆蓋，其內皮細胞缺乏緊密連接，血腦屏障較為疏松，對多種蛋白質等大分子物質具有通透性。研究發現最后區是AQP4高表達區域，從而極易受到抗AQP4-IgG抗體攻擊。最后區特殊的解剖結構使其成為抗AQP4-IgG抗體的首要攻擊靶點，因此成為NMOSD優先受累部位，從而解釋了NMOSD患者早期出現頑固性呃逆的臨床癥狀[5-8]。故最后區綜合征在早期孤立存在時極易被誤診，應受到臨床醫生的關注。馬文巧等報道顯示，最后區綜合征早期病灶可因病灶較小而不顯影[9]。有文獻指出最后區綜合征MRI表現具有可逆性，在不治療或治療后可消散[5]。故當MRI無確切病變時，診斷最后區綜合征強調以臨床特征為主，但要密切隨訪，動態復查MRI變化[2]。最后區綜合征的治療與NMOSD治療原則一致，以類固醇和免疫抑制劑的使用為基礎。本例患者急性起病，經激素及免疫抑制劑治療后出現股骨頭壞死及藥物性肝損傷，使治療受到限制，加重了殘疾程度與復發幾率，預后差，給患者帶來了極大的生活負擔，值得臨床關注。

此外，NMOSD常與干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等自身免疫疾病發生共病現象。研究證實超過50%的NMOSD患者會合并有自身免疫性疾病，若抗SSA抗體、抗SSB抗體、甲狀腺相關抗體等陽性則更支持NMOSD的診斷[10-12]。追問該患者有口干病史，并且抗SSA陽性，考慮可能同時患有干燥綜合征，較少見，但是患者拒絕唾液腺ECT、涎腺組織病理檢查，故無法確診。NMOSD的早期識別及有效對癥治療能顯著減緩神經功能缺損以及復發率，所以以頑固性惡心、嘔吐為首發癥狀的疾病應考慮到最后區綜合征的診斷，避免誤診延誤患者早期診療。