基于PBL的模塊式教學在口腔臨床醫學教學中的設計及應用

王青山 高 艷 高玉光 靳友士

濱州醫學院附屬醫院兒童口腔科 山東 濱州 256603

口腔醫學是一門涉及多學科的理論和實踐相結合的科學，學生在掌握理論知識的基礎上，對疾病的深入理解和掌握程度將決定其未來發展方向。我國傳統的教育模式主要是以教師為中心、以規劃教材為基礎、以課堂講授為主的標準化灌輸式教學(lecture based learning, LBL)，學生始終處于被動接收的狀態[1]。這種主次關系的顛倒，盡管教師認真的教授，但由于學生缺乏主動學習的積極性和興趣，所學內容不但記不牢，而且削弱了其分析推理及解決臨床實際問題的能力，缺少扎實且創新性的個性和專業特征，導致畢業生創新能力和崗位適應能力差，難以滿足日益發展的醫學臨床的需要。模塊式教學方法(modules of employable skill, MES)是一種適合醫學科學以能力為核心的教育模式，本研究基于以問題為基礎的學習(problem-based learning, PBL)模式，以口腔臨床醫學教學為例，通過構建口腔臨床常見癥狀模塊，并探討模塊的設計和應用思路，為應用型和創新型醫學人才的培養提供新的途徑。本方案在部分口腔臨床課程教學中的實施效果證明，學生的理論考試成績優于傳統教學方法，調查問卷結果也顯示學生接受和喜好本教學方法的比例高于傳統教學法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以已經學習并熟悉了口腔常見疾病的在本院臨床實習的口腔醫學本科生、碩士研究生作為研究對象，探討以能力和技能為核心的實用型醫學人才的培訓效果。隨機選取研究對象共60名(本科生、碩士研究生各30名)，其中男性22人，女性38人，年齡22～27歲，平均年齡(23.93±1.16)歲，將研究對象隨機分為實驗組和對照組各30人，每組本科生、研究生各15名。兩組研究對象的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究設計 以癥狀為模塊的PBL教學模式融合了MES和PBL教學法的優點。教師通過分析復雜的臨床癥狀，找出問題的關鍵，構建出癥狀模塊和相應疾病體系，然后利用具體學習環境，教師起到組織者、指導者、促進者的作用[2]，充分引導學生的主動性和創造性的發揮，最終使學生完成對所學知識的主動探索、主動發現和主動建構，從而起到提升臨床思辨能力和構建核心價值觀的作用[3]。

1.2.1 模塊設計 以口腔臨床主要癥狀為基礎設計出若干模塊，各模塊之間既獨立又存在相互關聯，例如根據口腔頜面部常見的癥狀可設計的模塊包括疼痛、腫脹、腫塊、出血、潰瘍、口臭、張口受限等，每個模塊包括癥狀特征、檢查要點、可能疾病等。

癥狀特征：詳細了解癥狀的發生、發展過程，以疼痛模塊為例，包括以下內容。①疼痛性質：自發性還是激發性、陣發性還是持續性、劇痛還是隱痛、跳痛還是脹痛、誘發或緩解因素等。②疼痛部位：疼痛具體部位、能否定位痛處。③疼痛病程：疼痛發作時間、持續時間、有無治療及效果如何。

檢查要點：全面檢查與癥狀有關的組織或器官，以疼痛模塊為例，主要進行以下檢查。①一般檢查：按一定順序對疼痛部位及其他相關組織或器官全面、詳細檢查，避免遺漏。包括視診、探診、觸診、叩診、咬診、嗅診、松動度等，首先要觀察表情與意識、顏面部外形與色澤，然后觀察口腔前庭、牙齒、開口度、固有口腔、咽喉部等；應用探針探查疼痛或病變部位及范圍以及反應情況；用手指按壓或觸摸疼痛或病變部位，檢查病變范圍、質地、感覺等；應用平端器械叩擊牙齒，觀察叩診能否引起疼痛。②輔助檢查：根據該模塊可能疾病，選擇X線檢查、牙髓狀態檢測、實驗室檢查等以便輔助診斷。

鑒別診斷：列舉引起癥狀的可能疾病，疼痛模塊包括齲病(牙本質齲)、牙髓病、根尖周病、牙外傷、牙慢性損傷、牙本質過敏癥、智齒冠周炎、干槽癥、急性牙齦乳突炎、帶狀皰疹、三叉神經痛、口腔潰瘍、灼口綜合征等。

1.2.2 疾病體系建立 根據模塊所涉及到的疾病，建立該模塊疾病體系，包括癥狀的組織病理學基礎、癥狀和體征、診斷依據、鑒別診斷、處理原則等。以《牙體牙髓病學》中出現疼痛的模塊為例，設計為齲病、牙髓炎、根尖周炎等既相對獨立又相互關聯的疾病體系，以急性牙髓炎為例設計如下疾病體系。

臨床表現：該病的主要癥狀為劇烈疼痛，應用已有知識闡述疼痛性質及其組織病理學基礎。急性牙髓炎為自發性陣發性劇烈疼痛且可放射至同側面部，夜間疼痛較白天劇烈，溫度刺激可誘發劇痛，能夠指出患側但不能定位患牙。檢查可查及患牙有異常，如齲損或非齲性硬組織疾患或深牙周袋；探診牙齒病損部位可引起劇痛；溫度刺激引起疼痛并持續一段時間；叩診無疼痛，炎癥晚期可有叩診不適感。

診斷：依據典型的疼痛現象、患牙有病變、冷熱溫度測試患牙能引起疼痛等做出診斷；需要鑒別診斷的疾病為三叉神經痛、牙齦乳頭炎、急性根尖牙周炎、上頜竇炎等。

處理原則：通過開髓引流解除疼痛，或口服抗生素及止疼藥物暫時止痛；控制急性炎癥后進行根管治療術。

1.3 案例設計 根據該模塊疾病體系設計典型臨床案例及答題標準，讓學生自己分析可能疾病、診斷依據、需要完善哪些相關檢查、治療方案等。案例內容包括臨床病例、可能疾病及診斷依據、鑒別診斷、處置原則。以急性牙髓炎為例設計案例如下。

1.3.1 臨床表現 患者，男，28歲，以左上后牙自發性、陣發性疼痛3 d為主訴就診。患者3 d前自覺左上后牙自發性、陣發性疼痛，每次持續數分鐘至幾十分鐘，遇冷、熱水刺激后疼痛加劇，同時伴有同側頭面部疼痛，且夜間疼痛更為劇烈。檢查見左上第一磨牙近中鄰合面深大齲洞，探診松軟，明顯探痛，未探及露髓孔；冷熱診誘發疼痛，刺激去除后疼痛持續數分鐘后漸緩解；叩診無異常；患牙無明顯松動；牙齦無腫脹充血。

1.3.2 診斷 根據臨床表現診斷為左上第一磨牙急性牙髓炎。診斷依據：①病史：患牙有自發性陣發性疼痛、夜間加劇、放射性疼痛、溫度刺激疼痛加重等急性牙髓炎典型癥狀。②檢查：患牙有牙體損害，溫度刺激誘發疼痛，叩診陰性。鑒別診斷：①三叉神經痛：刀割樣短暫疼痛，有誘發疼痛的“扳機點”，無溫度刺激及夜間疼痛。②齦乳頭炎：牙齦乳頭明顯腫脹及探痛。③深齲：溫度可引起一過性疼痛但無自發痛。④急性根尖周炎：一般為持續性疼痛，對溫度刺激不敏感，患牙叩診明顯疼痛。需要完善的檢查：探查頜面部有無“扳機點”及拍攝X線根尖片，以排除三叉神經痛及根尖周病變。

1.3.3 治療原則 解除疼痛，通過開髓引流減輕牙髓腔壓力，從而緩解急性癥狀；根管治療術，去除感染組織，根管預備及消毒后根管充填，最后修復患牙。

1.4 教學實施 以模塊為教學單元，教師根據所構建的模塊，首先讓學生分組討論并完善該癥狀模塊的病史、檢查要點以及可能涉及到的疾病，要求學生根據已有的知識自主分析并追蹤病史和進行相應的檢查，提出相關診斷、確診依據及處置原則。教師根據目前所使用的規劃教材，將模塊涉及的疾病歸類到所屬教材，例如，疼痛、腫塊等模塊所建立的齲病、牙髓病和根尖周病、牙體硬組織非齲性疾病等疾病體系，包含在《牙體牙髓病學》教材中。教師以教材為素材，依次展示典型臨床案例供學生分析討論并做出臨床診斷，闡述診斷依據、鑒別診斷及處置原則，最后由教師根據本案例的教學目標，完整分析、總結該疾病的病因、臨床病理、臨床表現、診斷要點、治療原則及方法等。

1.5 效果評價 在規劃的教材內容教學結束后，應用理論考試和問卷調查的方法對教學效果進行評價[4]。理論考試采用百分制，主要考查學生對知識要點的掌握程度，適當增加對臨床案例的綜合分析和判斷試題，以考察學生發現問題和解決問題的能力，與接受LBL模式的學生考核結果進行比較，統計分析兩種方法的差異性；問卷調查表設計為知識掌握程度、學習主動性、綜合分析能力、深入探究意識、臨床思辨意識、文獻查閱愿望六個方面，采用10分制，根據程度強弱打分，每項最高為10分，最低為1分，兩組所得平均分數進行統計學分析比較。

2 結果

本研究以最新版統編教材為藍本，對照組根據模塊疾病體系由教師系統講解疼痛和腫脹所涉及的口腔疾病，實驗組根據研究設計學習疼痛和腫脹兩個模塊。教學結束后兩組采用相對標準化的同一試卷進行考試，統計結果表明，實驗組的理論成績分數為(84.03±9.17)，高于對照組的(77.90±8.67)，P<0.05。問卷調查結果顯示，實驗組在學習主動性、知識掌握程度、綜合分析能力等六個方面均優于對照組，P<0.05，這表明，學生在多個方面的能力均得到顯著提升(表1)。

表1 兩組的理論考試和問卷調查結果比較(分，

3 討論

經過多年來的教學改革，我國的醫學教學盡管獲得了令人矚目的成就，但并未取得突破性的進展，分析原因普遍認為，醫學教育只注重了教學內容、手段和方法的改革，而教學模式的改革滯后，導致了學生探索精神和問題意識的缺失[5]。19世紀初外國學者提出以學科為中心的三段式醫學教學模式，后經不斷研究于20世紀60年代末開發出PBL教學模式，現已成為西方國家課程教學及教育改革的主導理念[6]。基于問題的學習模式不僅吸引了越來越多的學者理論研究，而且在醫學教學中廣泛應用，被譽為當前教學改革中最引人注目的革新，近年來在我國醫學教育領域也備受推崇，有越來越多的醫科院校在不同的學科范圍內實施，被證明有諸多優勢，并取得了一些成就[7]。PBL模式強調了以學生為中心、以問題為基礎，提高了學習的主動性，但由于過度專注于具體問題的解決，因而弱化了對疾病更深層次的基礎理論知識的理解和掌握[8]。

MES是20世紀80年代開始在國際上比較流行的一種先進的職業培訓模式[9-10〗，后逐漸被引入到醫學教學和培訓中[11]。MES模式把相對獨立的不同學科的知識點進行有機整合再化整為零，分解為若干個教學模塊，每一個模塊都有學習目標、學習內容、操作和考核標準，強調實用和能力的培訓，是一種適合醫學科學以能力為核心的教育模式。醫學因其自身專業的特殊性，因而學生分析問題、解決問題的能力顯得尤為重要。為了更好的培養實用和創新型醫學人才，強化學生綜合能力、臨床實踐能力及創新能力的培養，切實增強學生的理論結合實踐的能力，創建新型的教學培養模式已是勢在必行。但分析我國醫學教育中PBL教學模式的研究和應用現狀，發現絕大多數研究僅僅停留在把模式應用于某個個案，缺乏基于PBL的教學模塊構建研究。

口腔疾病相比于全身其他系統疾病有不同之處，其病變比較局限，癥狀相對單一。因此，基于PBL的基本原理，研究構建口腔臨床癥狀模塊，圍繞模塊建立基礎和臨床知識圈，制定癥狀所涉及的疾病體系，提出解決問題的適用技術和手段。這將有助于培養學生利用所學過的口腔解剖和組織病理學知識充分發揮發散思維和創新意識，使學生在基礎和臨床多學科的交叉學習中激發問題意識，充分掌握解決問題需要的知識和技術，利用獲得的新知識進一步分析問題并嘗試解決問題，加深對新知識的理解，知識結構得到了修正和擴充，從而起到幫助學生將基礎理論、基礎知識和基本技能轉化為獨立解決問題的能力。

本設計以臨床主要癥狀為問題，通過對問題的分析，做出對相關疾病的診斷和鑒別，并提出解決方案和適用技術，從而使學生在分析問題、解決問題的過程中培養其實用和創新能力，形成醫學人才培養教學新模式，而且隨著三維虛擬現實技術的發展，這種教學模式更適合現代網絡信息技術環境下的應用[12]。