剪切波彈性成像在BI-RADS分類4類乳腺結節中的診斷價值

許永波 楊 智 李高峰 孫 芳 于妍潔 張文曉

濱州醫學院附屬醫院超聲科 山東 濱州 256603

美國放射學會認為在BI-RADS分類為4類乳腺結節為惡性的可能性為3%～94%，建議對4類病變進行活檢或酌情手術處理[1]。4類病變良惡性跨度較大且在常規超聲表現上存在一定的重疊，這樣必然給臨床決策帶來諸多不便，增加不必要的活檢。本研究旨在探討應用剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術對BI-RADS 4類的乳腺結節的診斷價值，以期減少不必要的活檢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2020年3月，選取在我院行常規超聲評估為BI-RADS分類4類的154例乳腺結節患者，均為女性，年齡19～70歲，平均(42.4±9.9) 歲，共164個結節，其中外上象限52個，外下象限42個，內上象限31個，內下象限32個，乳暈區7個，結節長徑范圍0.38～3.5 cm，平均(2.02±1.45)cm。BI-RADS分類4a類結節54個，BI-RADS分類4b類結節62個，BI-RADS分類4c類結節48個。

1.2 儀器與方法 采用SuperSonic Imagine 公司生產的Aixplorer 超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，應用儀器自帶的Q-BOXTM 分析軟件測定乳腺結節的楊氏模量值，楊氏模量值測量范圍為0～180 kPa(儀器自動設置)。經過患者知情同意之后，首先在二維模式下大致確定乳腺結節的位置、形態、大小、血流等基本特征，然后在最大縱切面處不施壓狀態下固定探頭，囑患者屏氣5～10 s，進入SWE 圖像模式，設置SWE 成像區面積盡量覆蓋整個病灶區域及周邊的正常乳腺組織，感興趣區穩定成像后靜置3 s停幀，存取圖像。利用同步顯示的二維超聲圖像作為引導，將定量分析取樣框放置于SWE 成像區，根據乳腺結節的形狀盡量覆蓋整個病灶區域，然后啟動Q-BOXTM 功能測定取樣框內Emax值。選取結節最硬處區域(2 mm×2 mm 圓形區域)與同一深度的正常乳腺組織(2 mm×2 mm圓形區域)，應用Q-BOXTM 功能測量出兩者的Emax 比值，即Eratio 值。在此次研究中，每個結節在最大縱切面處進行3次測量，取平均值。

2 結果

2.1 BI-RADS分類與病理結果 BI-RADS分類4a類結節54個，BI-RADS分類4b類結節62個，BI-RADS分類4c類結節48個。穿刺活檢或術后病理證實為良性結節99個，其中纖維腺瘤66個，纖維囊性乳腺增生病26個，導管內乳頭狀瘤2個，葉狀腫瘤1個，漿細胞性乳腺炎2個，肉芽腫性小葉性乳腺炎2個；惡性結節65個，其中浸潤性導管癌49個，導管內癌10個，導管內原位癌4個，黏液癌2個，見表1。

表1 乳腺結節的BI-RADS分類與病理結果對照(單位：個)

2.2 典型乳腺良惡性結節的SWE圖像聲像圖 典型乳腺良性結節SWE圖像呈均勻的藍色，質地偏軟，而典型乳腺惡性結節SWE圖像呈“硬環”征，質地偏硬，見圖1、2。

注：Emax值為34.2kPa,Eratio值為2.4。

2.3 乳腺良惡性結節彈性模量值 SWE測定的乳腺良性結節Emax值及Eratio值均小于惡性結節，P<0.05，見表2。以穿刺活檢或手術病理結果為標準，Emax最佳截斷值為66.9kpa時，約登指數為最大0.81，其診斷良惡性結節的AUC為0.922(95%CI：0.868～0.976)，敏感性為87.8%，特異性為92.9%，Eratio最佳截斷值為3.88時，約登指數為最大0.84，其診斷良惡性結節的AUC為0.931(95%CI：0.883～0.979)，敏感性為87.7%，特異性為96.0%，見圖3。

注：Emax值為164.0kPa,Eratio值為8.3。

表2 乳腺良惡性結節的彈性模量值比較

圖3 Emax值及Eratio值診斷乳腺良惡性結節的ROC曲線圖

3 討論

近年來，乳腺癌的發病率逐年增加，而且年輕化趨勢越來越明顯，美國放射學會認為在BI-RADS分類≥4類的可疑乳腺占位性病變中，4a類良性可能性大，建議隨訪或活檢，4b類提示性質待定，存在惡性可能，建議活檢，4c類提示惡性可能性高，建議活檢或手術切除，所以說4類病變良惡性跨度較廣且在常規超聲表現上存在一定的重疊性，給臨床醫生決策帶來了困惑，而且在實際應用中發現，在BI-RADS分類4類的活檢病例中有較高的假陽性率[3-4]，給患者增加了醫療風險和痛苦。SWE技術[5]是近幾年出現的新技術，通過發射聲輻射對組織施加激勵，在組織中產生剪切波，對組織楊氏模量絕對值進行定量分析，反映組織的硬度，是一種真正具有創新意義的彈性成像量化技術，已經在甲狀腺、腎臟、婦科及肌骨疾病方面得到了初步應用[6-10]。

本研究通過選取常規超聲診斷BI-RADS分類4類的164個乳腺結節，應用Q-BOXTM 功能直接獲取乳腺結節的彈性模量Emax值、Eratio值，其中Emax值反映結節局部最硬處的彈性模量值，而Eratio值是了解結節最硬處楊氏模量值與參照物最硬處楊氏模量值之間的硬度差異。本研究結果表明，在乳腺4類的結節中惡性結節的彈性模量值明顯高于良性結節，且具有統計學意義，與研究者的結果一致[11-13]。

ROC曲線下面積(AUC)的大小可從量上表明診斷試驗的準確度。ROC曲線下面積的取值范圍為0.5～1，對一個診斷試驗，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時診斷價值較低，在0.7～0.9之間時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高。本研究Emax值、Eratio值的AUC分別為0.922、0.931，該結果表明Emax值、Eratio值對常規超聲評估為BI-RADS分類4類的結節均有較高的準確性。進一步分析當Emax值截斷值為66.9kpa時，其約登指數為0.81，敏感性為87.8%，特異性為92.9%，表明Emax值可以較明顯減低對乳腺惡性結節的誤診率；Eratio值取3.88時，其約登指數為0.84，敏感性為87.7%，特異性為96%，表明Eratio值可以明顯減低對乳腺惡性結節的漏診率。

盡管SWE技術對BI-RADS分類4類的乳腺結節有很高的診斷價值，但是我們也應該看到SWE技術也會存在一定的假陽性和假陰性。回顧性分析本研究SWE診斷為良性結節而病理為惡性的病例，分析原因可能為乳腺早期浸潤性導管內原位癌由于早期病灶體積較小，癌變組織偏軟，導致各項楊氏模量值均偏小，因而診斷為良性結節，對于乳腺粘液癌，此種病理類型的乳腺惡性腫塊二維上與乳腺纖維腺瘤相似，組織較軟，楊氏模量值偏小，故易出現漏診，而對于病程較長的導管內乳頭狀瘤或纖維腺瘤，其纖維成分較多或存在鈣化，從而導致彈性模量值高誤診為惡性結節。所以在實際臨床工作中應當以常規超聲檢查為基礎，結合SWE去綜合判斷分析，做出正確的診斷 ，為患者的臨床治療提供重要的診斷依據。

綜上所述，SWE能夠作為常規超聲的重要補充，對BI-RADS分類4類的乳腺結節的鑒別診斷具有重要價值，可減少BI-RADS分類4類乳腺病變不必要的活檢，對臨床具有一定的指導價值。