斜外側腰椎椎間融合聯合側方釘板內固定治療腰椎滑脫癥

李岳飛 張東進 畢經緯 王建業 劉乃國 孫兆忠

濱州醫學院附屬醫院 山東 濱州 256603

目前腰椎融合手術以后路腰椎椎間融合術(PLIF)、椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)為主；除此之外，還有前路腰椎椎間融合術(ALIF)、極外側腰椎椎間融合術(XLIF)、側方腰椎椎間融合術(LLIF)[1]。前路椎間融合術易引起腹腔臟器、術區大血管損傷及男性逆行射精等并發癥[2-3]。后路椎間融合術需廣泛剝離肌肉等軟組織，手術創傷大，可致腰椎不穩及頑固性腰背痛[4]。斜外側腰椎椎間融合(obliquelateral interbody fusion，OLIF)小切口手術技術經腰大肌前方與腹部大血管之間建立工作通道，是一種全新手術路徑，可有效避開腰背部肌肉、腰骶叢神經及腹部臟器，技術優勢明顯。Mayer、Silvestre最早運用該入路治療腰椎疾患，患者術后療效顯著[5-6]。本文回顧性分析2018年11月至2020年3月我院采用OLIF聯合側方釘板內固定術治療37例腰椎滑脫癥患者，探討該技術的臨床療效、術后并發癥，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本組患者37例，男21例，女16例。年齡34～72歲，平均(54.5±11.9)歲。其中Ⅰ度腰椎滑脫癥者15例，Ⅱ度腰椎滑脫癥者22例；單純性腰痛者2例，腰痛伴下肢癥狀者35例。納入標準：①Ⅰ度腰椎滑脫癥患者；②Ⅱ度腰椎滑脫癥患者；③經系統保守治療無效患者。排除標準：①多節段腰椎滑脫癥患者；②腰椎不穩癥患者；③大于Ⅱ度的重度腰椎滑脫癥患者；④既往有腰椎手術史患者；⑤腰椎間盤突出、椎管狹窄及不明原因引起腰部疼痛患者。

1.2 手術方法 全麻成功后，患者取右側臥位于手術臺上，首先透視定位患椎節段椎間隙，與腋前線交點為中心作4～5 cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，向背側推開腰大肌，注意保護腰叢神經。于腰大肌與腹主動脈間隙內安裝擴張通道，接通冷光源。環形切開患椎節段椎間盤纖維環，切除椎間盤，去除患椎節段上下軟骨終板，見滲血良好。垂直椎間隙置入合理尺寸含同種異體骨的椎間融合器，注意避免向后損傷硬脊膜。切除椎體側方骨贅，安裝合適尺寸鈦板及2枚鈦釘，分別固定于患椎節段上下位椎體。透視見：椎間融合器深度良好，椎間高度明顯改善，側方鈦板位置良好，鈦釘長度適宜。徹底沖洗并止血，逐層縫合切口。

1.3 監測指標 觀測患者末次隨訪時CT失狀位上融合器有無下沉情況。記錄患者術中與術后并發癥、術中出血量、手術時間。采用腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評分、oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)評分評估患者術前與術后1、3月、末次隨訪情況。

2 結果

2.1 37例患者的隨訪結果 37例患者的術中平均出血量為(99.2±27.0)mL，平均手術時間為(72.2±11.6)min。37例患者隨訪6～25月，平均隨訪時間為(14.05±5.35)月。與術前比較，37例患者的術后1、3月、末次隨訪的VAS評分均減少，P<0.01；與術后1月比較，術后3月、末次隨訪的VAS評分均減少，P<0.05；與術后3月比較，末次隨訪的VAS評分減少，P<0.05。與術前比較，37例患者的術后1、3月、末次隨訪的ODI評分均減少，P<0.01；與術后1月比較，術后3月、末次隨訪的ODI評分均減少，P<0.05；與術后3月比較，末次隨訪的ODI評分減少，P<0.05(表1)。

表1 37例患者的術前與術后1、3月、末次隨訪的VAS、ODI評分比較(分，

2.2 37例患者的圍手術期并發癥情況 所有手術均由同一位術者順利完成。37例患者術中未發生神經、血管、腹部臟器損傷等情況。術后出現腰部疼痛加重者3例，出現下肢癥狀加重者2例，予以脫水、抗炎治療后出院時癥狀較術前減輕；出現手術切口紅腫者1例，未發生感染，出院時愈合良好；出現大腿前側疼痛、麻木癥狀者3例，術后7 d恢復正常。

2.3 37例患者的影像學觀測 末次隨訪時，37例患者患椎節段椎間隙均已骨性融合，內固定位置無明顯移位；CT失狀位上顯示：椎間融合器下沉者3例，無患椎節段前后移位者。

2.4 OLIF聯合側方釘板內固定術的典型影像學圖像 患者，女，50歲，腰伴左下肢疼痛2月，加重7 d，行OLIF聯合側方釘板內固定術(圖1)。

A、B.術前CT示，L4/5節段滑脫；C、D. 術前MR示，L4/5節段滑脫，壓迫左側神經根；E、F. 術后CT示，椎間融合器位置良好，螺釘長度適宜；G、H、I. 術后三維示，側方鈦板位置良好，椎間隙高度可。

3 討論

OLIF手術主要適用于I、Ⅱ度腰椎滑脫，腰椎間盤突出合并節段不穩，腰椎管狹窄癥，退變性脊柱側后凸畸形等[7-9]。OLIF手術可恢復椎間隙、椎間孔高度，實現對受壓神經根、硬膜囊的間接減壓。Abe[10]對155例行OLIF患者術后隨訪發現，最為常見的并發癥為椎板骨折、終板塌陷。張建鋒[11]發現術后出現并發癥患者均合并融合器下沉。單純行椎間融合，患椎穩定性較差，易導致終板骨折、融合器下沉。聯合側方釘板內固定術能夠維持患椎穩定性，有效避免術后患椎再移位，無需行后路內固定術，能夠減少手術時間，避免損傷后側腰椎骨性結構及軟組織。本研究行OLIF聯合側方釘板內固定術治療37例患者術后隨訪發現，僅有3例患者出現椎間融合器出現下沉，均為絕經期婦女，術前檢測骨密度低，考慮與骨質疏松相關。

神經根位于椎間孔內，腰叢位于腰大肌深面，器械操作方向應從前內側逐漸調整至垂直椎間盤側方，避免血管、神經等重要結構。定位導棒于側位先定位椎體前后徑正中線偏后位置，然后由腹前外側向背側推進，可保證試模、融合器置于椎體中1/3；若直接由腹前外側向背側推進，則試模、融合器只能置于椎體前1/3，降低腰椎穩定性。OLIF聯合側方釘板內固定術能夠對椎間隙植骨床處理徹底，避免了經后路處理椎間盤和終板的不完全性。腰椎主要動脈及其分支位于腰椎前方及側前方，將鈦板安放在椎體正側方，避免損傷大血管。置釘入點接近相鄰椎體上、下終板區域，骨密度高、把持力大，并可有效避開腰椎中份的動脈分支。本研究針對圍手術期患者及術后長期隨訪過程中發現，患者住院時間短、下地早，術后療效顯著，相比傳統術式，該技術創傷小、患者接受度高。術后并發癥的發生率與術者的手術技巧、對術區解剖結構的熟悉程度密切相關。術后3例患者出現大腿前側一過性疼痛、麻木癥狀考慮與過度推擠腰大肌，椎體間鉸刀過度突破對側纖維環，損傷對側腰神經根、腰叢有關。

對OLIF治療I度、Ⅱ度腰椎滑脫癥臨床療效、術后并發癥等情況，需要大量病例的長期術后隨訪。本研究主要缺陷是樣本量少，還需進一步增加樣本量并隨訪其長期療效。