關節鏡手術與開放手術治療腘窩囊腫臨床療效的meta分析

曹 恒 石 輝 王建明 李 健 劉明廷

濱州醫學院附屬醫院骨關節外科 山東 濱州 256603

腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是腘窩內滑液囊腫的總稱，大多是由于滑囊發炎或者繼發于關節內部病變產生積液，積液在關節腔內壓力持續升高，然后通過膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間一個非常薄弱的裂隙樣結構，向后內側腘窩部擴張形成囊腫，是目前骨科的常見疾病[1]。該病首先發現于類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)的患者中[12]。1994年，Baker[3]首先提出觀點，他認為膝關節腘窩囊腫的發生與膝關節內部病變存在著緊密的關聯。目前，腘窩囊腫的發病在臨床上50歲之后的患者為高發人群，尤其以肥胖患者居多，但隨著臨床醫生對于該病的研究越來越深入，初步發現青少年患者也時有發生[4]。

目前，膝關節腘窩囊腫的發病率越來越高，其作為骨科的常見病，過去對于該病常選擇開放式手術切除囊腫，但是由于開放手術切口較大，而囊腫位置又較深，且周圍血管神經豐富，術后局部容易發生瘢痕黏連，影響膝關節功能，并且開放手術無法處理關節內病變，因此手術后囊腫復發率較高[5]。Sansone等[6]在多年的隨訪研究中初步發現，腘窩囊腫的形成與關節內病變有關。因此，開放手術由于未能處理關節內病變，很難取得滿意的效果。然而，隨著外科微創技術的不斷發展，尤其是關節鏡技術的日益成熟，通過關節鏡下后內側入路切除腘窩囊腫取得了非常滿意的療效[7]。目前，國內外關于兩組手術方式治療腘窩囊腫的臨床療效的相關針對性研究較少，而相關前瞻性研究所包括的病例數較少，納入及排除標準各研究不盡相同。因此，關于關節鏡下腘窩囊腫切除術與開放手術囊腫切除術在術后復發率、術后感染率、術后好轉率、手術切口長度及手術時間、術后功能評分等方面都存在著一定的爭議，在臨床上沒有更多高質量的研究予以驗證。因此，本Meta分析全面檢索文獻2000年1月至2017年9月，納入高質量文獻(NOS 評分≥6分)，探討關節鏡手術與開放手術治療腘窩囊腫后有關術后復發率、術后感染率、術后好轉率、手術切口長度及手術時間、術后功能評分等方面的影響，通過Meta分析的方式尋找循證醫學證據，從而為指導臨床工作提供相關理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準 納入標準：研究目的為關節鏡手術與開放手術治療腘窩囊腫的臨床療效；研究對象為初次行膝關節腘窩囊腫切除的患者，關節鏡組和開放手術組在患者年齡、性別、體重、術前術后用藥、術后康復訓練等基本一致，具有可比性；研究類型為關節鏡手術和開放手術治療膝關節腘窩囊腫的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗；干預措施分別為，實驗組關節鏡下腘窩囊腫切除術(所有關節鏡手術均行關節清理，膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間的裂隙樣結構予以擴大)，對照組開放手術腘窩囊腫切開術(不行關節清理，膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間的裂隙樣結構予以縫合)；記錄指標為術后復發率、術后感染率、術后好轉率、手術切口長度及手術時間、術后功能評分，其中評價兩組手術術后好轉率選擇用Rauschning和Lindgren分級方法[8]，其標準為：0級是指患者沒有疼痛和腫脹感，活動完全不受限；Ⅰ級是指患者存在輕度的腫脹，在劇烈運動后腘窩處存在明顯的緊張感，活動輕度受限；Ⅱ級是指患者正常的活動后存在疼痛和腫脹感，活動受限<20°；Ⅲ級是指患者在靜息狀態時出現疼痛和腫脹感，活動受限>20°。排除標準：不符合納入標準，低質量的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗，干預措施不在上述類型內，結局指標不包含上述主要指標；文獻中沒有報道并且不能間接獲得完整的數據；個案報道、文摘、綜述類文獻及動物實驗。

1.2 文獻檢索范圍及策略 利用計算機檢索英文數據庫包括：PubMed、EMBase及The Cochrane Library；中文數據庫包括：中國知網、萬方數據庫及維普數據庫，時間截止到2017年9月。英文檢索詞為“Arthroscopy”“popliteal cyst ”“open surgery ”；中文檢索詞為“關節鏡”“腘窩囊腫”“開放手術”。 檢索時間為截止到2017年9月。

1.3 文獻篩選與質量評價 由兩名研究人員對搜索到的文獻各自獨立處理，首先排查重復文獻，然后根據標題及摘要，進行性初步排查，然后再精讀全文，最終確定納入研究的數量。如有分歧則需第3名研究人員介入討論達成一致意見。納人研究的方法學質量采用NOS(Newcastle Ottawa Scale) 對文獻進行質量評估[9]。研究人群選擇：①選擇的病例是否恰當(1分)，②選擇的病例是否具有代表性(1分)，③對照的選擇(1分)，④對照的確定(1分)。組間可比性：設計和統計分析時需考慮病例和對照的可比性(2分)。暴露因素的測量：①暴露因素的確定(1分)，②采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)，③無應答率(1分)。同時根據NOS評分量表進行評分，滿分為9分，高質量研究為6分及以上，低質量研究為6分以下。

1.4 統計學方法 首先提取關于研究內容的評價指標，然后制成表格，兩名研究者按照表格內容對文獻中的數據進行提取。二分類資料，采用OR(odds ratio)作為統計指標。對于連續性資料，則采用加權均數差WMD(weighted mean difference)進行分析，P<0.05 表示差異有統計學意義。采用加權均數差(WMD)評價關節鏡手術組與開放手術組中切口長度、手術時間、術后Lysholm功能評分，以95%置信區間(CI)表示；采用OR評價復發率、感染率、好轉率，以95%置信區間(CI)表示。檢驗研究間的異質性，通過I2檢驗異質性進行評價，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在的異質性可以接受，則進行固定效應模型分析；若P<0.1，I2>50%，說明研究間的異質性較大，使用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 通過數據庫檢索和其他資源檢索獲得相關文獻共287篇，根據納入標準及排除標準，最終納入8篇高質量文獻，共計499例患者(圖1)。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 發表偏倚評價結果 根據漏斗圖顯示發表偏倚分布，無嚴重不對稱及不完整，表明發表偏倚小(圖2)。

圖2 復發率漏斗圖

2.3 納入研究基本特征檢索結果 納入研究的特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.4 術后復發率 8篇文獻報道了兩組手術方式術后腘窩囊腫復發率，各研究之間異質性較小(I2=0%)，采用固定效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除后復發率開放手術腘窩囊腫切除后復發率之間差異有統計學意義(95%CI[0.13，0.51]，P<0.01)，菱形位于無效線的左側(Z=3.98，P<0.01)，即關節鏡組術后復發率小(圖3)。

圖3 關節鏡下腘窩囊腫切除后復發率與開放手術腘窩囊腫切除后復發率之間差異的森林圖

2.5 術后感染率 6篇文獻報道了關節鏡組與開放手術組術后腘窩囊腫感染率，各研究之間異質性較小，(I2=0%，P=0.43)，采用固定效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除后感染率與開放手術腘窩囊腫切除后感染率之間差異有統計學意義(95%CI[0.04，0.93]，P=0.04)，菱形位于無效線的左側(Z=2.06，P<0.05)，即關節鏡組術后感染率小(圖4)。

圖4 關節鏡下腘窩囊腫切除后感染率與開放手術腘窩囊腫切除后感染率之間差異的森林圖

2.6 好轉率 8篇文獻報道了關節鏡組與開放手術組術后腘窩囊腫好轉率的問題，各研究之間異質性較小，(I2=0%，P=0.83)，采用固定效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除術后好轉率與開放手術切除腘窩囊腫術后好轉率之間差異有統計學意義(95%CI[1.43，5.39]，P<0.01))，菱形位于無效線的右側(Z=3.03，P<0.05)，即關節鏡組術后后好轉率高，開放手術組術后好轉率低(圖5)。

圖5 關節鏡下腘窩囊腫切除后好轉率與開放手術腘窩囊腫切除后好轉率之間差異的森林圖

2.7 手術切口長度 3篇文獻報道了關節鏡組與開放手術組切除腘窩囊腫的切口長度，各研究之間異質性大(I2= 98%，P<0.01)，采用隨機效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除術后切口長度與開放手術組切除腘窩囊腫的切口長度之間差異有統計學意義(95%CI[-9.83，-4.23]，P<0.01)，菱形位于無效線的左側(Z=4.92，P<0.01)，說明關節鏡組術后切口恢復較快(圖6)。

圖6 關節鏡下腘窩囊腫切除后切口長度與開放手術腘窩囊腫切除后切口長度之間差異的森林圖

2.8 手術時間 2篇文獻報道了關節鏡組與開放手術組切除腘窩囊腫的手術時間，各研究之間異質性大，(I2= 88%，P<0.01))，采用隨機效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除術后手術時間與開放手術腘窩囊腫切除術后手術時間相比無優勢，差異無統計學意義(95%CI[-33.38, 12.21]，P=0.36)，菱形與無效線相交(Z=0.91，P>0.05)，說明關節鏡組與開放手術組在切除腘窩囊腫的手術時間方面兩者無明顯優勢(圖7)。

圖7 關節鏡組與開放手術組切除腘窩囊腫的手術時間差異的森林圖

2.9 術后Lysholm評分 2篇文獻報道了關節鏡組與開放手術組切除腘窩囊腫的術后疼痛功能評分，各研究之間異質性大，(I2=98%，P<0.01)，采用隨機效應模型，結果顯示：關節鏡下腘窩囊腫切除術后疼痛功能評分與開放手術腘窩囊腫切除術后疼痛功能評分相比無優勢，差異無統計學意義(95%CI[-15.00，18.18]，P=0.85)，菱形與無效線相交(Z=0.19，P>0.05)，說明關節鏡組與開放手術組在切除腘窩囊腫的術后Lysholm評分方面兩者無明顯優勢(圖8)。

圖8 關節鏡組與開放手術組切除腘窩囊腫的術后Lysholm評分之間差異的森林圖

3 討論

目前，腘窩囊腫的主要治療方法為關節鏡下腘窩囊腫切除術和傳統的開放手術囊腫切除術[18]。兩種手術方法各有優勢，傳統后路切除法在腘窩部做“S”形切口，能夠完整的切除囊腫和囊壁，手術風險相對較小，采用簡單縫合的方法封閉膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間的裂隙樣結構[19-20]。但缺點相對比較明顯，手術切口較大導致患者術后康復時間長，切口術后易發生瘢痕粘連，最主要的是無法處理關節內病變。而關節鏡下切除腘窩囊腫創傷小、安全可靠，可以治療關節內的原發病變，清理增生滑膜，切除并修整破損的半月板，減少關節液滲出，將膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間的裂隙樣結構予以擴大，使“單向活瓣”轉變為“雙向活瓣”，能夠降低腘窩囊腫的復發[21]。目前，國內外已有許多專家學者做過相關研究，Sansone等[22]研究證實成人腘窩囊腫大部分與前方關節腔是相通的，形成的關節積液可由關節腔向囊腫單方向流動，在后關節囊壁的后內側區薄弱處形成“單向活瓣”，從而形成腘窩囊腫。Rupp等[23]經過長期的隨訪發現，患者如果只切除腘窩囊腫而不處理關節內病變，16例中有2例囊腫會比之前變大，9例無明顯變化。因此只切除腘窩囊腫而不進行關節內病變的處理，并不能得到良好的療效。Hughston等[24]經過長期研究發現如果封閉關節腔和腘窩囊腫之間的通道，會阻礙關節液之間的雙向流動，無法從根本上降低關節囊腫的復發率。Lindgren等[8]研究表明縫合關節腔和囊腫之間的通道是沒有意義的，因為正常成人中大約有50%的人膝關節中存在這個通道，但是這些人后期大部分都沒有發生腘窩囊腫。華英匯等[25]通過后路行關節鏡下腘窩囊腫切除，然后將膝關節后內側室腓腸肌內側頭與半膜肌之間的裂隙樣結構予以擴大，最后前方入路處理關節內的病變，術后取得了非常好的效果。因此，通過以上分析可以發現開放手術術后囊腫復發率較高，且手術創傷大，容易引起術后感染，患者術后恢復較慢。

本次meta分析，有8篇文獻比較了關節鏡手術與開放手術治療腘窩囊腫臨床療效。兩組手術在術后復發率、術后感染率、術后好轉率及手術切口長度之間相比，關節鏡手術組相對于開放手術組有一定優勢；而在手術時間及術后Lysholm評分之間差關節鏡組和開放手術組相比無明顯優勢，這是本meta分析最有價值的發現。本次研究的局限性主要包括：收集的樣本量較少，所納入的國內的研究證據等級相對偏低，某些數據描述不詳細；部分結局指標可能存在潛在的發表偏倚；缺乏國外高質量英文文獻的支持；結果部分：圖6、圖7、圖8中異質性較高，對于異質性的來源是臨床異質性還是方法學異質性，后期還需要進一步討論并進行異質性的來源分析。因此，研究結果的可靠性還需要進一步的研究。但是，根據meta分析的研究結果可知，關節鏡下腘窩囊腫切除術相對于開放手術治療腘窩囊具有復發率低、手術創傷小、術后并發癥少、恢復快等優勢，但是該meat分析的結果并不能用來支持一種手術方法的有效性，未來仍然需要更多數據及更大的樣本來評估兩種手術方案的有效性，這需要高水平的臨床研究及長期的隨訪。

綜上所述，關節鏡下腘窩囊腫切除術較之開放手術在術后復發率、感染率、切口長度及術后好轉率方面差異有統計學意義，關節鏡下腘窩囊腫切除術有著更好的手術效果。而在手術時間、術后感染率及術后Lysholm評分方面兩者無統計學意義，兩組手術術后效果無明顯異常。