援救性宮頸環扎術治療緊急宮頸環扎術后宮頸再次擴張的臨床療效研究

陳彩霞，馮浩，范長友*

宮頸機能不全是導致不良妊娠結局的危險因素，是引起中晚期妊娠復發性流產及早產的重要原因之一，發生率可高達 2.0%[1]。目前宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的唯一術式和有效方法[2-4]。但仍有一部分患者在宮頸環扎術后保胎過程中再次出現不同程度的宮口擴張，甚至羊膜囊脫出至陰道內。為了盡可能延長孕周以提高胎兒的存活率，在排除繼續妊娠禁忌證的前提下，需要再次施行緊急性宮頸環扎術，有學者將之命名為援救性宮頸環扎術[5-6]。本研究回顧性分析緊急性宮頸環扎術后宮頸再次擴張的71例患者的臨床資料，探討援救性宮頸環扎術在治療緊急宮頸環扎術后宮頸再次擴張的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年8月在山東第一醫科大學第一附屬醫院產科行緊急性宮頸環扎術后宮頸再次擴張的71例患者的臨床資料。其中15例在首次緊急宮頸環扎術后監測發現宮口再次擴張而行援救性宮頸環扎術為援救性宮頸環扎組，患者年齡28～39歲，平均(32.53±3.96)歲；孕次 2～5 次，平均(3.13±0.83)次;既往不良妊娠丟失次數1～3次，平均(1.93±0.70)次；孕周18～24+3周，平均(22.15±2.31)周。剩余56例僅實施一次緊急宮頸環扎術，保胎過程中發現宮口再次擴張后采用保守治療為期待治療組，患者年齡21～42歲，平均(31.27±5.04)歲；孕次 1～5 次，平均(3.05±0.88)次;既往不良妊娠丟失次數0～4次，平均(1.89±0.85)次；孕周17～25周，平均(23.45±3.12)周。兩組孕婦的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05) 。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：① 13周≤孕周<28周;② 單胎妊娠；③ 陰道檢查發現有不同程度的宮頸口擴張，宮口擴張<4 cm；④ 胎膜未破；⑤ 無陰道流血。

排除標準：① 臨產;② 胎膜已破；③ 存在絨毛膜羊膜炎：體溫≥38.0℃;心率≥100次/min，胎心率≥160次/min，宮底壓痛，陰道分泌物有異味，外周靜脈血白細胞計數升高(WBC≥15×109/L或核左移);④ 胎盤早剝;⑤ 胎兒有較嚴重先天性畸形或孕婦患有重大內外科合并癥需終止妊娠者；⑥ 雙胎及多胎妊娠。

1.3 治療方法

援救性宮頸環扎組和期待治療組兩組孕婦均采取Trendelenbur姿勢臥床休息，給予抑制宮縮等對癥保胎治療。援救性宮頸環扎組在期待保守治療基礎上采取援救性宮頸環扎術，術前詳盡告知患者及家屬病情、可能出現的病情轉歸、手術風險及可采取的治療方法，簽署知情同意書。手術采用椎管內麻醉。手術方式均采用McDonald 法：取頭低臀高膀胱截石位，盡量顯露子宮頸，拆除首次手術宮頸環扎線(檢查宮頸有無裂傷，必要時行裂傷修補術)，卵圓鉗夾提宮頸前后唇，以中圓針雙股10 號絲線在宮頸陰道交界處水平進針，逆時針連續環繞宮頸縫3～4 針，深度至少應進入2/3 宮頸肌層，不穿透黏膜，避開3 點、9 點血管豐富處，在子宮左前方1～2點打結，打結時在線尾部套入無菌的長約1.5 cm左右的長硅膠管，類似減張縫合;如宮頸管有羊膜囊嵌入或陰道內有羊膜囊膨出，則根據凸出羊膜囊大小，選用一次性球囊宮頸擴張器(愛嬰，蘇械注準20172661101)，囊內注入適量0.9%氯化鈉液，輕推還納羊膜囊至宮頸口內，將羊膜囊還納至宮頸內口水平后暫時打結扎緊宮頸，防止水囊脫出,放出生理鹽水，抽出水囊，再次拉緊環扎線，留線尾 2～3 cm。在環扎后探查宮頸外口不應完全關閉，應能經過4號 Hegar擴張器。兩組患者均常規會陰擦洗，保持外陰清潔,防止便秘及腹瀉，常規陰道局部應用孕激素直至分娩，密切監測體溫、腹痛及陰道流血流液狀況。每周由專人經會陰行B超檢查宮頸管狀況，記錄宮頸形態、宮頸內口開大情況及剩余宮頸管的長度，同時由有經驗的產科醫生進行陰道沖洗并行陰道分泌物細菌培養，動態監測炎癥指標了解有無感染征象，若有明確感染、宮縮難以抑制或胎膜早破等異常情況及時拆除宮頸環扎線。

1.4 觀察指標

觀察指標包括分娩孕周、延長妊娠天數、妊娠結局、有無宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等環扎相關并發癥。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者妊娠結局的比較

兩組平均分娩孕周、延長天數及新生兒活產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在<28 周、28～33+6周、34～36+6周及≥37周分娩率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

表1 兩組妊娠結局比較例 (%)]

2.2 兩組患者相關并發癥的比較

援救性宮頸環扎組的宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產褥期發熱及未足月胎膜早破發生率高于期待治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見下頁表2。

表2 援救性宮頸環扎組和期待治療組患者并發癥發生情況[例(%)]

3 討論

宮頸機能不全是引起復發性流產及早產的重要原因之一，目前缺乏客觀的診斷標準，是一種臨床診斷性疾病[7]。子宮頸環扎術是目前臨床上治療宮頸機能不全及預防早產的唯一術式及有效方法[2-4]。2019年SOGC《宮頸機能不全與宮頸環扎術臨床實踐指南》中明確指出當宮頸管擴張>1 cm時，無論多胎還是單胎妊娠，行緊急宮頸環扎術對患者均有潛在獲益價值。研究報道，緊急環扎術平均延長孕周時間長達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足 4周[8-9]。即使當宮頸管擴張達 4 cm時也應考慮實施緊急環扎術[7]。但在臨床診療過程中我們觀察到仍有一部分患者在緊急性宮頸環扎術后保胎過程中再次出現不同程度的宮口擴張，甚至羊膜囊脫出至陰道內。為了盡可能延長孕周提高胎兒的存活率，有時需要再次施行緊急性宮頸環扎術，有學者將之命名為援救性宮頸環扎術[5-6]。

既往認為宮頸環扎術后再次出現宮口開大、羊膜囊脫出，則流產不可避免。援救性宮頸環扎術為胎兒爭取了宮內發育時間及促胎肺成熟的時機，明顯提高了活產率。祝麗瓊等[10]對9例行援救性宮頸環扎術的患者進行回顧性分析，僅1例失敗，發生晚期自然流產，其余8例均活產且新生兒預后良好。楊靜等[11]對 5例援救性宮頸環扎患者進行回顧性分析，延長孕周 7～116 d，早產2例，足月分娩2例，1 例因術后7 d出現宮內感染，胎兒死亡而失敗。在臨床工作中通常無法準確獲取再次出現宮口擴張的確切時間，這意味著如單純比較援救性宮頸環扎術與期待保守治療的延長妊娠天數，往往存在選擇偏倚。在本研究中，我們觀察對比了兩組在首次緊急宮頸環扎術后至分娩共延長孕周的天數，從而在一定程度上避免了選擇性偏倚。研究顯示援救性宮頸環扎組和期待治療組在分娩孕周及延長妊娠天數相比較，差異無統計學意義，并且兩組在<28周、28～34周、34～37 周及>37周分娩率比較差異亦無統計學意義，由此可見援救宮頸環扎術并沒有改善妊娠結局。這與上述研究存在一定差異，推測可能是樣本量太小，導致檢驗效能明顯下降所致。但可以明確的是援救性宮頸環扎術為緊急宮頸環扎術后宮頸再次擴張的治療做出了新的嘗試。

援救性宮頸環扎術的手術難點主要針對羊膜囊突出者，尤其是羊膜囊脫出至陰道內者，在反復上推還納脫出的羊膜囊時，很容易導致胎膜破裂及感染，這被認為是造成醫源性早產流產的主要原因[12-14]。本研究中援救性宮頸環扎組和期待治療組的宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產褥期發熱及未足月胎膜早破發生率比較，差異有統計學意義，由此可見援救性宮頸環扎術組與期待保守治療組相比較，其相關并發癥發生率也相應升高，但需今后大樣本的研究進一步證實。

援救性宮頸環扎術作為一種全新的手術方式，為緊急宮頸環扎術后宮口再次擴張所致難免流產和早產的治療做了新的嘗試。即使只能使少部分患者收益，但只要能延長孕周，就為促胎肺成熟等治療贏得了時間，從而在很大程度上改善了妊娠結局。同時也告誡我們，在患者接受了首次宮頸環扎手術后，應該及時就診隨訪，進行產前檢查、超聲及宮頸容受度和宮頸長度測量。一旦發現異常，及時補救處理，從而獲得更好的妊娠結局。