子宮內膜息肉的影像學表現

俞琤，沈超

子宮內膜息肉是一種增生性疾病，由致密的纖維或平滑肌組織和紊亂的子宮內膜腺體組成，并非真正的腫瘤。臨床上可表現為月經淋漓不盡，月經量多，或經間期出血，為常見的宮腔內異常，子宮內膜息肉在影像學上有特征性的表現，診斷正確率高，但部分非典型表現的息肉影像學診斷困難，需要鑒別診斷。

1 子宮內膜息肉的影像學表現

1.1 子宮內膜息肉的超聲檢查

在二維超聲上單發息肉表現為宮腔內不均勻低回聲團或增強回聲團，形態規則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，在內膜較厚時，可見內膜形態不對稱，息肉與正常內膜間界限完整，息肉與子宮內膜成銳角，詳見圖1。

內膜息肉呈強回聲，周邊可見高回聲線

根據Matthew T等[1]的研究，在陰道超聲檢查中，圍繞內膜的高回聲線可以作為局灶性腔內病變的預測因子，而子宮內膜息肉出現高回聲線的比例為79.3%(23/29)。此高回聲線可能反映了周圍子宮內膜與息肉或子宮內膜本身之間的界面。當在子宮內膜中觀察到高回聲線時，經陰道超聲檢查可以區分息肉和其他腫塊。一般來說，高回聲線是一個有價值的預測局灶性腔內疾病的指標，能提高超聲對于子宮內膜息肉的診斷率。對于息肉的回聲來說，盡管大多數息肉(79%，23/29)相對于子宮肌層呈高回聲，但少數息肉(21%，6/29)的回聲是復雜可變的。超過一半的病例(59%，17/29)息肉內有囊腔，而息肉內的囊腔考慮為擴張的腺體[2]。

多發內膜息肉表現為子宮內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發現內膜內有不規則團簇狀高回聲區，其單個的特點與單發息肉相似(圖2)。子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰。內膜息肉超聲檢查的最佳時間為增殖期，因為正常增殖期的內膜呈偏低回聲，與息肉分界清楚，此外此期正常內膜較薄，易于分辨。當月經初期內膜仍偏厚者，需結合圖像彩色多普勒及頻譜多普勒表現：子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，彩色多普勒成像顯示血管蒂有助于息肉的診斷，在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號(圖3、4，見彩插1)，并可記錄到中等阻力(RI>0.40)動脈血流頻譜，以及低流速(4～8 cm/s)靜脈血流頻譜。單根滋養動脈是功能性息肉的典型表現，這僅見于一半以下的息肉，另一半的息肉(通常為萎縮型)彩色多普勒成像未見血流信號[2]。有研究者在回顧性分析了子宮內膜息肉的血供后發現42.4%的息肉有血管蒂，8%的息肉有多條血管，其余的息肉中沒有血管[3]。

圖2 多發性子宮內膜息肉

三維超聲成像顯示在倒三角形的宮腔內可見圓形、橢圓形或水滴狀的內膜息肉，基底層完整，三維還能測量宮腔體積，內膜息肉患者的宮腔體積往往較正常者偏大，而三維能量多普勒超聲血流定量參數(Ⅵ、FI和VFI)子宮內膜息肉患者也高于正常[4]。

雖然大部分的息肉超聲表現典型，但部分息肉表現為非典型特征，包括囊性成分、多樣性、基底寬和低回聲或不均質性。偶爾，息肉可以有不均勻的回聲和多個囊性回聲。這種復雜的外觀可能表明息肉內有出血、梗塞或炎癥。少數子宮內膜息肉可能含有惡性病灶或子宮內膜增生灶。

還有部分特殊類型的子宮內膜息肉超聲表現有其特征性。子宮腺肌瘤樣息肉為子宮內膜息肉的罕見類型，含有大量的平滑肌組織，常發生于育齡期及絕經后婦女，大體上表現為蒼白的、有彈性的、邊界清楚、表面光滑的息肉樣腫物，鏡下特點：內膜腺體與平滑肌細胞混合存在，伴有內膜腺體囊性擴張。臨床表現為異常的陰道出血，一般需手術治療。經陰道超聲表現：具有一般息肉的超聲特點，如宮腔內增強回聲團塊，邊緣可見高回聲宮腔氣體線等。因為是一種特殊類型的息肉，故其超聲表現與一般息肉的不同點在于內部回聲，腺肌瘤樣息肉為一強回聲，內部伴有多發的大小不等的囊性區，一般囊性回聲直徑在1 mm左右，但也可為細小僅見囊壁強回聲，或大至7～8 mm[5]。

1.2 子宮內膜息肉的磁共振成像檢查

子宮內膜息肉的MRI征象與其組織學表現密切相關。當子宮內膜息肉病灶內出現大量的膠原纖維時，表現為腫塊樣纖維核，在T2WI圖像上表現為顯著低信號改變。當病灶內出現明顯水腫，同時伴有細胞外間隙增寬，在T2WI圖像上表現為高信號改變，增強下顯著強化。當病灶內腺體囊樣擴張，伴有黏液積聚時，在彌散序列(DWI)表現為等信號改變。當病灶內出血時，彌散序列可以表現為等信號，T1WI及T2WI均呈高信號改變。當息肉的組織學表現類似正常的子宮內膜時，在彌散序列可以表現為高信號[6]。

子宮內膜息肉常見MRI征象[6-7]：① T1WI等信號，T2WI不均勻高信號。② DWI序列呈低信號改變(圖5)。③ 增強后呈顯著或中等強化改變。動態增強下，大部分息肉表現為完全或部分的早期強化以及持續性強化，或者表現為漸進性強化。④ 當病灶內出現纖維核以及瘤內囊腫時，有助于診斷子宮內膜息肉。纖維核在MRI上表現為病灶內大小不一的核樣或條紋樣低信號影。瘤內囊腫在MRI上表現為病灶內大小不一，囊壁光整，分界清晰的囊樣結構，T1WI呈低信號改變，T2WI呈高信號改變。

2 子宮內膜息肉的鑒別診斷

2.1 超聲

當有完整的子宮內膜-肌層界面、單一血管、銳角和均勻回聲時，息肉的似然比最高為13.4。當超聲表現包括子宮內膜-子宮內膜界面缺失、樹枝狀/多血管型、鈍角和不均勻回聲時，黏膜下肌瘤的似然比最高為27.8[8]。因此這4點是子宮內膜息肉與黏膜下肌瘤的主要鑒別點，其中以子宮內膜-肌層界面為兩者最為重要的鑒別點，黏膜下肌瘤部分與肌層相連，故子宮內膜-肌層界面不完整，缺乏完整的內膜覆蓋。而息肉為內膜層本身的病變，故子宮內膜-肌層界面完整。

有研究表明，宮腔內異常中子宮內膜-肌層界面完整

注：A ：T2WI呈不均勻高信號改變 B：DWI呈低信號

的病例中98.5%為子宮內膜息肉，子宮內膜癌占1.5%。有學者對惡性腫瘤的各種特征進行了評估，發現不規則的子宮內膜-子宮內膜界面預測子宮內膜癌的敏感性為100%[1]。以界面作為診斷標準之一，良性診斷病例不易被誤診。彩超檢查有助于子宮內膜癌與內膜息肉相鑒別，部分內膜息肉內部可顯示星點狀或短棒狀彩色血流信號，可記錄到中等阻力(RI>0.40)動脈血流頻譜，以及低流速(4～8 cm/s)靜脈血流頻譜。癌變內膜及肌層浸潤處有豐富彩色血流信號，并可測得異常低阻力(RI<0.40)型動脈血流頻譜。

當超聲上不能很好鑒別內膜增生過長與子宮內膜息肉時，可讓患者在月經干凈后復查，回聲不均的內膜可隨月經脫落，而息肉不會隨內膜的脫落消失。

2.2 磁共振成像

子宮內膜息肉主要需要與子宮內膜癌以及子宮黏膜下肌瘤進行鑒別診斷[9]。

2.2.1 子宮內膜癌 ① T2WI圖像：子宮內膜癌的信號低于子宮內膜息肉，肌層受侵犯具有特征性。② 彌散序列(DWI)：與周圍正常內膜相比，子宮內膜息肉表現為低信號，而子宮內膜癌表現為高信號。子宮內膜癌的ADC值往往低于子宮內膜息肉。③ 增強檢查： I型子宮內膜癌(雌激素依賴型)強化程度低于相鄰肌層，而子宮內膜息肉的強化程度等于或高于相鄰肌層。II型子宮內膜癌(非雌激素依賴型)可以表現為迅速強化以及持續強化改變，與子宮內膜息肉強化表現相似，較難鑒別診斷。

2.2.2 子宮黏膜下肌瘤 ① T2WI圖像：大多呈等或低信號改變，邊界清晰，常呈球形或息肉樣改變，伴有子宮黏膜推移。當表現為典型低信號改變時，可以與其他子宮內膜病變鑒別。② 增強檢查：一般表現為較明顯的均勻強化。退變型肌瘤則信號不均勻，可見囊變區或變性區。

3 子宮內膜息肉影像學診斷的新技術

3.1 宮腔水造影

宮腔超聲造影是在陰道超聲引導下，向子宮腔內注入生理鹽水作負性對比劑，使宮腔擴張，加大了病變與子宮壁之間的聲阻差，清晰襯托出病變的邊界，腫物大小、數量、位置和基底部寬窄，提高了經陰道超聲對宮腔內病變的診斷價值。

在宮腔內液體的襯托下，息肉能更清晰地顯示。但需和黏膜下肌瘤相鑒別，黏膜下肌瘤以低回聲為主，息肉以強回聲為主，但兩者的回聲有交叉。兩者的鑒別要點在于與內膜基底層的關系：息肉為內膜內病變，因此包塊在基底層內，不突破基底層，而黏膜下肌瘤為肌瘤自肌層向宮腔內突起所致，因此包塊在基底層外，突破基底層。普通經陰道超聲不能很好地顯示包塊與基底層的關系，但在生理鹽水的襯托下基底層與包塊的關系較容易顯示。

3.2 超聲靜脈造影

經肘靜脈團注入造影劑，觀察病變的超聲造影表現，觀察重點在于有無造影劑進入，造影劑進入的方式、時間、充盈的強度、血管的分布、消退的時間以及與周圍組織的關系。造影過程可記錄下來后對感興趣區取樣進行時間-強度曲線分析。

子宮內膜息肉開始增強時間及達峰時間遲于子宮肌層，減退時間與肌層相似或遲于子宮肌層，造影劑進入方式為由蒂部進入，中心先充盈，擴散至周邊。峰值強化程度低于子宮肌層，造影后更清晰顯示息肉的數量及附著部位[10]。

子宮內膜息肉影像學特征明顯，對于典型患者診斷準確率高，但對于不典型患者二維超聲無法診斷時，三維、宮腔造影以及MRI檢查可能對其診斷有進一步的幫助。