復方碳酸鈣顆粒治療兒童中重度營養性佝僂病伴骨骼畸形效果的Ⅳ期臨床研究

孫慧琳

（突泉縣人民醫院，內蒙古 興安盟 137500）

兒童具有生長發育快、綜合代謝旺盛等生理特點，其在生長發育的過程中若營養物質攝入不足可造成多種生長發育問題。營養性佝僂病是指兒童在生長發育過程中鈣攝入量過低、維生素D缺乏，引起鈣磷代謝紊亂，進而導致其骨骼發育不良的一種疾病[1]。不同生長期的營養性佝僂病患兒有不同的表現。嬰兒期營養性佝僂病患兒的臨床表現主要是多汗、枕禿、夜驚、夜啼、腹瀉、反復呼吸道感染等。幼兒期營養性佝僂病患兒的臨床表現主要是方顱、毛發稀疏且黃、囟門增大或延遲閉合、左右側胸壁出現肋軟骨串珠、肋緣外翻等，部分患兒會出現哈氏溝或雞胸等。學齡前期營養性佝僂病患兒可出現脊柱后彎或側彎、“手足鐲”、雙下肢外翻成“O”形腿或內翻成“X”形腿等表現[2]。聯用鈣劑與維生素D3是目前臨床上治療兒童營養性佝僂病的主要方案。本文主要是探討用復方碳酸鈣顆粒治療兒童中重度營養性佝僂病伴骨骼畸形的效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇2017 年8 月至2019 年12 月期間我院收治的50例中重度營養性佝僂病伴骨骼畸形患兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合兒童中重度營養性佝僂病的診斷標準；存在不同程度的骨骼畸形；年齡為1 ～4 歲；其家長知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：早產；既往接受過可能影響本研究結果的治療；合并有先天性心臟病、嚴重的肝腎疾病或遺傳性疾病；長期服用激素類藥物；對本研究中所用的藥物過敏；在近3 個月內參與過其他臨床研究；存在其他不適合參與本研究的因素。按照隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組各有25 例患兒。在對照組中，有男15 例，女10 例；其平均年齡為（2.24±1.13）歲，平均病程為（1.13±0.11）個月；其中，存在O 型腿、X 型腿、雞胸、肋骨外翻的患兒分別有6 例、15 例、5 例和6 例。在觀察組中，有男16例，女9 例；其平均年齡為（2.35±1.11）歲，平均病程為（1.12±0.20）個月；其中，存在O 型腿、X 型腿、雞胸、肋骨外翻的患兒分別有7 例、14 例、4 例和8 例。兩組患兒的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究為前瞻性、隨機、雙盲研究，并已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 營養性佝僂病的診斷標準

參照2017 年版人民衛生出版社出版的《兒科學》[3]中的相關診斷標準，若患兒存在以下表現，可診斷其發生營養性佝僂?。?）年齡為6 個月～4 歲。2）存在多汗（與室溫無關）、睡眠不安穩、夜晚啼哭等臨床表現，部分患兒存在枕禿、囟門遲閉、雞胸、肋骨外翻等現象。3）血鈣和血磷的水平明顯降低，血清25- 羥維生素D3〔25-Hydroxyvitamins D3，25-（0H）D3〕的水平＜20 ng/mL。4）進行X 線檢查可見上肢或下肢長骨干骺端無異常，或干骺端稍增寬，鈣化帶稍模糊。

1.3 方法

告知兩組患兒家長注意為患兒補充營養，多帶領其進行戶外運動，并讓其多曬太陽。在此基礎上，用碳酸鈣D3顆粒（生產廠家：北京振東康遠制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20090334；規格：每袋裝含鈣0.25 g、維生素D32.5 μg）對對照組患兒進行治療，其用法是：口服，每次服1 袋，每天服1 次，連續用藥21 d 后停藥7 d 為1 個療程，共治療6 個療程。用復方碳酸鈣顆粒（生產廠家：武漢西莫制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20173214；規格：每袋含鈣0.3 g、維生素D362.5 IU）對觀察組患兒進行治療，其用法是：口服，每次服1 袋，每天服1 次，連續用藥21 d 后停藥7 d 為1 個療程，共治療6 個療程。

1.4 療效判定標準與觀察指標

治療前后，比較兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3的水平。采用全自動生化分析儀檢測血清鈣的水平，采用免疫放射法檢測血清25-（OH）D3的水平。比較兩組患兒的療效、用藥后發生不良反應的情況及停藥后病情復發的情況。用顯效、好轉和無效評估其療效。顯效：治療后患兒血清鈣的水平＞2.23 mmol/L，血清25-（OH）D3的水平＞30 ng/mL，其骨骼畸形消失或顯著改善。好轉：治療后患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均達到正常值的80% 以上，其骨骼畸形有所改善。無效：治療后患兒的臨床療效未達到上述標準?？傆行?（顯效例數+ 好轉例數）/ 總例數×100%。顯效率= 顯效例數/ 總例數×100%。判斷患兒停藥后病情復發的標準是：停藥1 個月后兩組患兒中治療效果為顯效或好轉的患兒血清鈣、25-（OH）D3中任何一項指標的水平低于正常值的80%，或其臨床癥狀和體征再次出現。治療后，比較兩組患兒的骨密度Z值、雞胸消失的時間及肋骨外翻消失的時間。采用超聲骨密度儀測量患兒的骨密度[4]，并參照Sunlight 公司提供的同年齡、同性別亞洲兒童的成長數據庫對其進行骨密度分級（即Z值）。Z值≥-1，表示兒童骨密度正常；-1.5 ＜Z值＜-1，表示兒童存在輕度骨密度不足；-2 ＜Z值≤-1.5，表示兒童存在中度骨密度不足；Z值≤-2，表示兒童存在重度骨密度不足。

1.5 統計學方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數據，符合正態分布的計數資料用% 表示，用χ2 檢驗；偏態分布的計數資料用% 表示，采用非參數檢驗；符合正態分布的計量資料用±s表示，用t檢驗；偏態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，采用非參數檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比治療前后兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3 的水平

治療前，兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均高于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患兒血清鈣及25-（OH）D3 的水平（x±s）

2.2 對比兩組患兒的臨床療效

兩組患兒治療的總有效率、顯效率及停藥后病情的復發率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患兒的臨床療效

2.3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間

治療后，觀察組患兒的骨密度Z值大于對照組患兒，其雞胸和肋骨外翻消失的時間均短于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間（± s ）

表3 對比治療后兩組患兒的骨密度Z 值、雞胸及肋骨外翻消失的時間（± s ）

肋骨外翻消失的時間（月）觀察組（n=25）-0.98±0.19 3.35±0.49 3.48±0.32對照組（n=25）-1.39±0.18 5.16±0.27 5.11±0.42 t 值 3.972 3.723 3.432 P 值 0.022 0.032 0.041組別 骨密度Z 值（SD）雞胸消失的時間（月）

2.4 對比用藥后兩組患兒發生不良反應的情況

用藥后，觀察組患兒中發生便秘、噯氣及腹部不適、惡心嘔吐、高鈣血癥的患兒各有1 例，其不良反應的發生率為16%（4/25）；對照組患兒中發生泌尿系統結石、便秘、惡心嘔吐、高鈣血癥的患兒分別有1 例、3 例、1 例、1 例，其不良反應的發生率為24%（6/25）。用藥后，兩組患兒不良反應的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在上述不良反應中，除泌尿系統結石外，其他不良反應均無需處理。發生泌尿系統結石的患兒在口服14 d 的枸櫞酸氫鉀鈉顆粒后，其結石消失。

3 討論

營養性佝僂病是兒童較為多發的一種慢性營養缺乏性疾病。大量的研究表明，營養性佝僂病的病理生理過程是維生素D 缺乏或鈣攝入量低，導致血清鈣的濃度下降，機體為維持血清鈣的正常水平，會促使甲狀旁腺激素（PTH）的分泌不斷增多，增加破骨細胞的骨吸收功能，將骨骼內的儲存鈣釋放入血，從而導致骨骼中鈣的含量下降。另外，當機體PTH 的水平升高時，腎臟對磷的重吸收會相應地減少，從而引起低磷血癥，導致營養性佝僂病的發生[5]。在我國農村地區，部分家長缺乏兒童生長發育的相關知識，忽略了營養性佝僂病的危害，從而導致此病患兒未能得到及時有效的治療。營養性佝僂病患兒隨著病情的發展，可出現免疫力低下、腹瀉、貧血、反復呼吸道感染、骨骼畸形等表現，進一步影響其生長發育[6]。有報道稱，在營養性佝僂病患兒中，中重度營養性佝僂病患兒占20%～30%%，且絕大多數中重度營養性佝僂病患兒至少存在一處骨骼畸形（如雞胸、肋骨外翻、手足鐲、O 型腿、X 型腿等）。一項流行病學調查顯示，中重度營養性佝僂病患兒雞胸的發生率高達50% ～60%，肋骨外翻的發生率高達70% ～80%，O 型腿、X 型腿的發生率為20% ～30%[5-6]。兒童鈣攝入量＜300 mg/d 是導致其發生營養性佝僂病的獨立危險因素。而維生素D 缺乏可導致腸道出現鈣調蛋白吸收障礙，造成血鈣的水平下降，進而可導致機體免疫力下降、骨骼發育不良[7-8]。及早采用鈣劑和維生素D 對營養性佝僂病患兒進行治療對改善其病情至關重要。本研究的結果顯示，治療后，與對照組患兒相比，觀察組患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平均更高，其骨密度Z值更大，其雞胸和肋骨外翻消失的時間均更短，P＜0.05。這說明，用復方碳酸鈣顆粒治療兒童中重度營養性佝僂病伴骨骼畸形可取得良好的效果。另外，本研究還發現復方碳酸鈣顆粒不易引起泌尿系統結石。究其原因可能是：1）復方碳酸鈣顆粒可在水中轉化為檸檬酸鈣絡合物，較碳酸鈣D3顆粒的水溶性更好，不需要過度依賴胃酸分解，因此在腸道中更易吸收。2）復方碳酸鈣顆粒在制作的過程中采用了包合技術，將維生素D3包裹在環糊精中，可避免胃酸對維生素D3造成破壞，保證維生素D3的活性。3）檸檬酸也叫枸櫞酸，枸櫞酸進入尿液后能與尿液中的鈣結合，形成枸櫞酸鈣絡合物，該絡合物極易溶于水，因此有助于防止泌尿系統結石的發生[9]。本研究也存在一定的局限性，首先是隨訪時間僅為12 個月，在這一時間段內難以觀察到患兒O 型腿、X 型腿的矯正情況，而O 型腿、X 型腿是影響營養性佝僂病患兒外觀最重要的指標；其次是本研究顯示觀察組患兒治療的總有效率和病情的復發率略高于對照組患兒，但組間相比差異無統計學意義，導致這一情況出現的原因可能是入組病例數過少；最后是在本研究中我們對于雞胸、肋骨外翻主要是通過觸摸、觀察等來診斷，在診斷過程中可能存在誤診或評價不夠客觀的情況。未來我們應努力克服上述不足，進行更為細致、精確、全面及大樣本的研究，以進一步證實本研究結論。

綜上所述，與用碳酸鈣D3顆粒治療兒童中重度營養性佝僂病伴骨骼畸形相比，用復方碳酸鈣顆粒治療該病的效果更好，能更有效地改善患兒血清鈣和25-（OH）D3的水平，增加其骨密度，縮短其骨骼畸形消失的時間。