兩種分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產婦母嬰結局的影響及影響其陰道試產的相關因素

彭艷玲

（清遠市清新區人民醫院產科，廣東 清遠 511500）

瘢痕子宮是指接受剖宮產手術、子宮肌瘤剝除術、子宮畸形矯正手術等宮腔手術后形成明顯瘢痕的子宮。進行剖宮產手術是導致瘢痕子宮出現的最主要因素[1]。瘢痕子宮女性在再次妊娠時發生前置胎盤、胎盤粘連、子宮破裂等并發癥的風險較高[2]。目前，臨床上關于瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇哪種分娩方式的安全性最高尚未達成共識[3]。不少醫院主張對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行剖宮產手術。也有報道稱，對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行剖宮產手術時其子宮瘢痕處組織的收縮性較差，可直接影響手術操作，且其產后出血的發生風險較高[4-5]。本文主要是比較進行陰道試產與剖宮產手術對瘢痕子宮再次妊娠產婦母嬰結局的影響，并總結影響此類產婦進行陰道試產的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇2018 年1 月至2019 年4 月期間在我院進行分娩的60 例瘢痕子宮再次妊娠產婦作為研究對象。其納入標準是：單胎足月妊娠且各項生理指標均正常；上次進行剖宮產手術的切口位于子宮下段，且術后切口愈合良好，未發生感染；距上次進行剖宮產手術的時間超過2 年；自愿參與本研究。其排除標準是：出現嚴重的妊娠期并發癥；有子宮破裂史；存在產道異常；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙。將其中接受剖宮產手術的30 例產婦設為對照組，將其中進行陰道試產的30 例產婦設為觀察組。對照組產婦的年齡為28 ～40 歲，平均年齡為（34.1±4.7）歲；其孕次為2 ～5 次，平均孕次為（2.5±0.7）次；其孕周為37 ～41 周，平均孕周為（40.0±1.8）周；其距離上次進行剖宮產手術的時間為2.5 ～7.1 年，平均時間為（4.6±1.9）年。觀察組產婦的年齡為28 ～39 歲，平均年齡為（33.7±5.1）歲；其孕次為2 ～4 次，平均孕次為（2.7±0.8）次；其孕周為37 ～42 周，平均孕周為（39.8±2.2）周；其距離上次進行剖宮產手術的時間為2.7 ～7.3 年，平均時間為（5.0±2.1）年。兩組產婦的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式 對對照組產婦進行剖宮產手術，對觀察組產婦進行陰道試產。在產前對兩組產婦均進行常規檢查，包括檢查其骨盆的尺寸、宮底的高度及各項生理指標等，并對其進行胎心監護。對觀察組產婦進行陰道試產的方法是：在第一產程，密切監測產婦子宮收縮的情況，若產婦疼痛劇烈，需對其進行積極的干預，同時注意觀察其有無先兆子宮破裂的情況，若發現異常情況需及時進行處理。在第二產程，密切監測其胎心的情況，指導其配合宮縮正確用力及呼吸，必要時可對其進行會陰側切，以縮短產程。在第三產程，協助產婦將胎兒娩出，為其注射縮宮素，并注意觀察其陰道出血的情況，防止其發生產后出血。對對照組產婦進行剖宮產手術的方法是：對其進行連續硬膜外麻醉，手術切口為前次進行剖宮產手術的切口。切開皮膚和皮下組織，打開宮腔，將胎兒和胎盤取出。待產婦的宮腔內無活動性出血后，縫合手術切口，并為其注射縮宮素。1.2.2 研究方法 比較兩組產婦的妊娠結局，并對其臨床資料進行單因素分析及多因素logistic 回歸分析，總結影響瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產的相關因素。產婦的妊娠結局包括產后2 h 和產后24 h 的出血量、其新生兒出生1 min 后的Apgar 評分（總分為10 分，評分越高表示新生兒的健康狀況越好）、新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發生率。產婦的臨床資料包括其年齡、胎頭的方位、胎兒的雙頂徑、胎兒的腹圍、宮高、是否發生胎膜早破及Bishop宮頸成熟度評分標準（總分為13 分，評分越高表示產婦的宮頸越成熟）的評分。

1.3 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法對本研究中的相關數據進行單因素分析和多因素分析。

2 結果

2.1 對比兩組產婦產后2h 及24h 的出血量

觀察組產婦產后2 h 及24 h 的出血量均少于對照組產婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組產婦產后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

表1 對比兩組產婦產后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

組別 產后2 h 的出血量 產后24 h 的出血量對照組（n=30） 302.8±58.3 457.2±109.7觀察組（n=30） 182.5±27.4 336.1±78.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組產婦新生兒的結局

與對照組產婦的新生兒相比，觀察組產婦的新生兒出生1 min 后的Apgar 評分更高，其新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發生率均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組產婦新生兒的結局

2.3 對影響陰道試產的相關因素進行單因素分析的結果

兩組產婦的年齡相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與觀察組產婦相比，對照組產婦中胎頭的方位為枕后位、胎兒的雙頂徑為95 ～97 cm、胎兒的腹圍為35 ～36 cm、宮高為35 ～38 cm、發生胎膜早破及Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分＜6 分的產婦所占的比例均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對影響陰道試產的相關因素進行單因素分析的結果

2.4 對影響陰道試產的相關因素進行多因素logistic 回歸分析的結果

對本研究中影響瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產的相關因素（包括胎頭的方位為枕后位、胎兒的雙頂徑為95 ～97 cm、胎兒的腹圍為35 ～36 cm、宮高為35 ～38 cm、發生胎膜早破、Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分＜6 分）進行多因素logistic 回歸分析的結果顯示，胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分＜6 分及胎兒的腹圍為35 ～36 cm 是影響其進行陰道試產的危險因素。詳見表4。

表4 對影響陰道試產的相關因素進行多因素logistic 回歸分析的結果

3 討論

近年來隨著我國二孩政策的全面開放，瘢痕子宮女性的再次妊娠率逐年升高。瘢痕子宮女性子宮壁瘢痕組織中的肌纖維較少，在再次妊娠后有發生子宮破裂的可能[6]。瘢痕子宮再次妊娠并非是進行剖宮產手術的絕對指征。現階段，關于此類產婦選擇哪種分娩方式更合適尚無定論。有研究指出，對于各項生理指標均正常且未出現妊娠期并發癥的瘢痕子宮再次妊娠產婦來說，可對其進行陰道試產[7-8]。本研究的結果顯示，與對照組產婦相比，觀察組產婦產后2 h 及24 h 的出血量均更少，其新生兒出生1 min 后的Apgar 評分更高，其新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發生率均更低，P＜0.05。這說明，對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產是可行的。王鵬[9]、黃英靜[10]指出，瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道分娩時可通過產道的擠壓作用將胎兒呼吸道內的羊水排出，避免其出生后發生窒息，同時無需切開腹壁，能顯著減少產婦產后的出血量。本研究中通過進行多因素logistic 回歸分析可知，影響瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產的危險因素主要是其胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分＜6 分及胎兒的腹圍為35 ～36 cm。胎頭的方位在分娩過程中極為重要，若胎頭為枕橫位或枕后位，會極大地增加分娩的難度[11-13]。胎兒的腹圍、雙頂徑是評估胎兒體質量的常見指標，胎兒的腹圍越大說明其體質量越大，在進行陰道分娩時越難以順利通過產道。Bishop 宮頸成熟度評分標準是臨床上常用的一種評估產婦宮頸成熟度的方法。產婦Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分越低，說明其宮頸的成熟度越差、進行陰道分娩的成功率越低。

綜上所述，對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產是可行的，有助于改善母嬰結局。影響此類產婦進行陰道試產的危險因素主要是其胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標準的評分較低及胎兒的腹圍較大。