不同能量TPF早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略在對(duì)膿毒癥所致急性腎衰竭患者進(jìn)行治療中的應(yīng)用

崔 娟，王 博，徐 雯，施永濤，陳 俊，郭劍波

（襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441100）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。過(guò)多的毒素在此病患者的體內(nèi)潴留易導(dǎo)致其發(fā)生急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF）。發(fā)生ARF 的膿毒癥患者常會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)過(guò)度消耗的情況，其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。對(duì)膿毒癥所致ARF 患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持可迅速改善其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其胃腸道及免疫系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。有研究指出，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法不當(dāng)可導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留[2]。在本文中，筆者主要是比較用不同能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（Enteral Untritional Suspension，TPF）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)膿毒癥所致ARF 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017 年7 月至2020 年6 月在襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院ICU 接受治療的114 例膿毒癥所致ARF 患者為研究對(duì)象。按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能量的不同將其分為高能量組與低能量組（57 例/組）。低能量組患者中有男性19 例，女性38 例；其年齡為23 ～78 歲，平均年齡（51.65±6.92）歲；其中原發(fā)病為重度顱腦損傷的患者有25 例，為慢性阻塞性支氣管炎的患者有23 例，為創(chuàng)傷后繼發(fā)感染的患者有9 例。高能量組患者中有男性25 例，女性32 例；其年齡為21 ～81歲，平均年齡（54.85±5.38）歲；其中原發(fā)病為重度顱腦損傷的患者有19 例，為慢性阻塞性支氣管炎的患者有26 例，為創(chuàng)傷后繼發(fā)感染的患者有12 例。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）被確診患有膿毒癥所致ARF[3]；2）住院治療7 d 以上；3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間在4 個(gè)月以上；4）無(wú)明顯的胃腸道功能障礙；5）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在肝功能或腎功能衰竭；2）存在胃腸道功能障礙；3）存在納離子、鉀離子等電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡的情況。

1.3 治療方法

在兩組患者入院后，對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并使用糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療。在其入院后24 h 內(nèi)，經(jīng)由鼻飼管為其緩慢滴入能全力〔生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥( 無(wú)錫)有限公司，規(guī)格：1.0 kcal/mL×500 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284〕與康全力〔生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥( 無(wú)錫) 有限公司，規(guī)格：0.75 kcal/mL×500 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103536〕的混合液，初始滴速為20 mL/h，之后逐漸將滴速增加至120 mL/h。高能量組患者營(yíng)養(yǎng)液的配比為能全力:康全力=2:1，低能量組患者營(yíng)養(yǎng)液的配比為能全力:康全力=1:2。兩組患者第1 天營(yíng)養(yǎng)液的用量為500 mL，第2 天增加至550 mL，第3 天及以后均為800 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較治療前及治療7 d 后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)〔血紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）、血 清 總 蛋 白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）〕和免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。分別于治療前及治療7 d 后，采用Sysmex 流水線血液分析儀檢測(cè)患者Hb、血清TP、ALB的水平，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)其血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。2）比較治療期間兩組患者胃潴留的發(fā)生率、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間和入住ICU 的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

治療7 d 后，兩組患者Hb、血清TP、ALB 的水平均較治療前顯著升高，P＜0.05；低能量組患者Hb、血清TP、ALB的水平均高于高能量組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（g/L，± s ）

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較（g/L，± s ）

組別 時(shí)間 Hb TP ALB低能量組（n=57）治療前 92.36±10.36 55.45±4.55 35.96±4.56治療7 d 后 100.68±10.32 58.56±4.36 37.63±4.21 t 值 4.296 3.726 2.032 P 值 0.001 0.001 0.046高能量組（n=57）治療前 92.21±10.34 55.23±4.35 34.38±4.32治療7 d 后 96.31±10.31 56.85±4.28 36.01±4.22 t 值 2.120 2.004 2.038 P 值 0.036 0.047 0.044 t 值組間治療后 2.262 2.113 2.052 P 值組間治療后 0.025 0.037 0.043

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較

治療7 d 后，兩組患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均較治療前顯著升高，P＜0.05 ；低能量組患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均高于高能量組患者，P＜0.05。治療7 d 后，兩組患者血清CD8+的水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；兩組患者血清CD8+的水平相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s ）

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s ）

組別 時(shí)間 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+低能量組（n=57）治療前 45.31±4.75 28.72 ±4.63 25.21±4.34 1.08 ±0.16治療7 d 后 47.32±4.36 31.49 ±4.31 23.04±4.21 1.15 ±0.13 t 值 2.354 3.306 2.710 2.563 P 值 0.020 0.001 0.007 0.012高能量組（n=57）治療前 45.08±4.34 28.15±4.31 25.39±4.61 1.05±0.13治療7 d 后 46.71±4.22 29.78±4.29 23.67±4.58 1.10±0.12 t 值 2.033 2.024 1.998 2.134 P 值 0.044 0.045 0.048 0.035 t 值組間治療后 1.759 2.123 0.765 2.134 P 值組間治療后 0.049 0.036 0.446 0.035

2.3 治療期間兩組患者胃潴留的發(fā)生率、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、入住ICU 時(shí)間的比較

在治療期間，低能量組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間均短于高能量組患者，P＜0.05；兩組患者胃潴留的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 治療期間兩組患者胃潴留的發(fā)生率、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、入住ICU 時(shí)間的比較

3 討論

膿毒癥所致ARF 患者因營(yíng)養(yǎng)代謝狀況變化顯著，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。有研究指出，膿毒癥所致ARF 患者機(jī)體的免疫活動(dòng)劇烈，各類營(yíng)養(yǎng)素的損耗較大，臨床上應(yīng)及時(shí)采用合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[4-5]。在本次研究中，襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院為高能量組膿毒癥所致ARF患者采用高能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略（能全力:康全力=2:1）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，為低能量組膿毒癥所致ARF患者采用低能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略（能全力:康全力=1:2）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。研究結(jié)果顯示，治療后，低能量組患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于高能量組患者。這表明，與采用高能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略相比，用低能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)膿毒癥所致ARF 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的效果較好，可顯著改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。這可能是由于高能量TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略中大量使用的能全力含有較多的麥芽糊精、乳清蛋白水解物等物質(zhì)。有研究指出，大量使用能全力可導(dǎo)致患者發(fā)生胃潴留等胃腸道不良事件[6]。相關(guān)的研究表明，CD4+等T 淋巴細(xì)胞亞群的水平會(huì)隨著機(jī)體生理狀態(tài)的變化而產(chǎn)生巨大波動(dòng)，其水平越高表示免疫功能越強(qiáng)。膿毒癥所致ARF 患者存在高變異、高分解代謝的免疫特征，其免疫功能通常較差。本研究發(fā)現(xiàn)，與采用高能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略相比，用低能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)膿毒癥所致ARF 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善其免疫功能。入住ICU 的患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，其并發(fā)胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)通常較高。這可能與其機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)、存在胃腸功能異常、無(wú)法耐受營(yíng)養(yǎng)液有關(guān)[7]。有學(xué)者指出，康全力（本研究中低能量組患者大量使用的營(yíng)養(yǎng)液）中含有較多的不飽和脂肪酸和可溶性膳食纖維，易被機(jī)體吸收。本研究的結(jié)果顯示，低能量組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間和入住ICU 的時(shí)間均短于高能量組患者，P＜0.05。這與相關(guān)研究的結(jié)果相似[8]。

綜上所述，與采用高能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略相比，用低能量的TPF 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)膿毒癥所致ARF 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的效果較好，可顯著改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，促進(jìn)其康復(fù)。