對接受胸腔鏡肺癌根治術的患者進行超聲引導下菱形肌-肋間肌阻滯的效果探究

劉 奧，董希瑋，李 燕，于 海，葛明月，殷姜文

（石河子大學醫學院第一附屬醫院麻醉科，新疆 石河子 832008）

在肺癌的外科治療中，進行胸腔鏡手術雖然較傳統的開胸手術能顯著減輕患者的手術創傷，但多數患者術后仍會出現中重度的疼痛感。術后若患者的疼痛未得到良好的控制，會引發過度炎癥反應，其中約有10% 的患者還可發生慢性疼痛，嚴重影響其術后的生存質量[1-2]。因此，對肺癌患者進行胸腔鏡手術后對其實施良好的鎮痛尤為重要。中國胸外科圍手術期疼痛管理專家共識（2018 版）[3]推薦采用多種鎮痛模式相結合的方式對接受手術后的肺癌患者進行鎮痛。菱形肌- 肋間肌阻滯（rhomboid intercostal block，RIB）是一種新型的區域阻滯技術，目前國內相關的研究報道較少。國外的研究指出，RIB 技術可為肋骨骨折患者提供良好的術后鎮痛支持[4]。本文主要是探討對接受胸腔鏡肺癌根治術的患者進行超聲引導下RIB 的效果

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照試驗，經石河子大學醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會的批準（2019-084-02），選取2019年12 月至2020 年8 月期間在該醫院進行全身麻醉下胸腔鏡肺癌根治術的92 例患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合原發性肺癌的診斷標準，且經術后病理學檢查得到確診；年齡為18 ～65 周歲；體質指數（body mass index，BMI）為18 ～25 ；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級；既往無嚴重的心血管疾病史、內分泌系統疾病史或肝腎疾病史，無精神類藥物、阿片類藥物使用史；未長期使用激素類藥物或免疫抑制劑進行治療；未接受過細胞學治療；無酗酒史；知悉本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：有麻醉藥物過敏史或對本研究中所用的麻醉藥物過敏；注射部位存在局部感染和（或）全身感染；存在凝血功能障礙；合并有消化道潰瘍出血；血小板計數＜50×109/L ；存在溝通障礙或精神異常。本研究的中止或終止標準是：患者要求退出本研究；術中轉為進行開胸手術；在圍手術期接受過輸血。本研究擬納入患者92 例，每組各有患者46 例。在研究過程中，觀察組患者中有2 例患者術中轉為進行開胸手術，有1 例患者自行退出本研究，最終納入患者43 例；對照組患者中有3 例患者術中轉為進行開胸手術，最終納入患者43 例。在觀察組患者中，有男性27 例，女性16 例；其平均年齡為（54.1±9.6）歲，平均的BMI 為（21.6±1.7）；其中，ASA 麻醉分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者分別有13 例、27 例、3 例；腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有28 例、15 例；病理類型為肺鱗狀細胞癌（鱗癌）、肺腺癌的患者分別有24 例、19 例。在對照組患者中，有男性29 例，女性14 例；其平均年齡為（56.0±7.7）歲，平均的BMI 為（22.1±1.4）；其中，ASA 麻醉分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者分別有10 例、31例、2 例；腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅱ期的患者分別有25 例、18 例；病理類型為肺鱗癌、肺腺癌、肺大細胞癌的患者分別有28例、14 例、1 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行胸腔鏡肺癌根治術，在T4-T5肋間做一個手術切口，置入胸腔鏡和手術器械，術畢在麻醉狀態下于腋后線T6-T7肋間放置胸腔閉式引流管。所有胸腔鏡手術均由胸外科同一團隊完成。兩組患者術前均常規禁食8 h、禁飲4 h，進入手術室后監測其血壓（blood pressure，BP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），為其開放上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。對患者進行局部麻醉下橈動脈穿刺置管術和頸內靜脈穿刺置管術，監測其有創動脈壓和中心靜脈壓。在麻醉誘導前，對觀察組患者進行RIB，方法是：協助其取健側臥位，確認肩胛骨內側緣及下緣的位置，將患側手臂貼于床邊垂直放置。對其背部預穿刺部位的皮膚進行常規消毒，將線性超聲探頭（頻率為8 ～12 MHz）置于T5-T6水平肩胛骨內側緣內側約1 cm，使探頭的長軸位于斜矢狀面上。在超聲下辨別并確認斜方肌、菱形肌、肋間肌、胸膜和肺后。采用平面內進針技術用一次性無菌神經刺激針在T4-T5的水平處進針，針尖的方向與探頭的方向保持平行，逐層進針。當針尖進入菱形肌與肋間肌之間后，向此處注入2 mL的生理鹽水，在超聲下可見液性暗區。待回抽無血、無氣后，確定針尖的位置是否正確。若位置正確，則將局麻藥（0.3% 的羅哌卡因40 mL）注入菱形肌與肋間肌之間的深筋膜平面內。當超聲圖像中可見局麻藥在菱形肌與肋間肌之間向頭、尾側擴散，表示注射成功。在阻滯后的30 min 內，每隔10 min 采用針刺的方式測量一次感覺阻滯水平。以上操作均由同一位有經驗的麻醉科醫師完成。超聲引導下RIB的操作圖像詳見圖1。完成上述操作后，由對此試驗不知情的另一位麻醉科醫生對兩組患者進行麻醉誘導，方法是：為其靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～0.6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。4 min 后對其進行雙腔氣管插管，使用纖維支氣管鏡確定藍套囊的位置。采取容量控制通氣（volume control ventilation，VCV）模式對其進行機械通氣，將潮氣量設為6 ～8 mL/kg，將呼吸頻率（respiratory rate，RR）設為12 ～16 次/min，將呼吸比設為1:2，將呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）設為 3 ～5 cmH20，將氧流量設為1.5 L/min，將吸入氧濃度分數（fraction of inspiration oxygen，FiO2）設為80%，將呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）設為35 ～45 mmHg。術中持續為患者靜脈泵注6 ～10 mg·kg-1·h-1的丙泊酚、0.06 ～0.12 mg·kg-1·h-1的苯磺順阿曲庫銨和0.05 ～0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進行麻醉維持，將其BIS 維持在40 ～60 之間。術中合理調節瑞芬太尼的泵注劑量，并根據需要為患者補充膠體液，以保持其血壓、心率的波動范圍不超過基礎值的20%，必要時為其靜脈注射麻黃堿、去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾等藥物。手術結束即刻為患者靜脈注射30 mg 的酮咯酸氨丁三醇，并對其實施PCIA（鎮痛藥物的配置是：酒石酸布托啡諾165 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL；PCIA 泵的各項參數是：背景劑量為2 mL/h，單次劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min）。將患者送至胸外科監護室進行復蘇，待其意識清醒后拔除雙腔氣管導管。術后若患者靜態下疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）的評分≥3 分，為其靜脈推注30 mg 的酮咯酸氨丁三醇進行補救性鎮痛。若注射酮咯酸氨丁三醇后疼痛仍控制不佳，NRS 評分未＜3 分，則為其靜脈注射5 mg 的地佐辛進行額外補救性鎮痛。

圖1 超聲引導下RIB 的操作圖像

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量。入室后、切皮時、手術開始后1 h、手術開始后2 h 及手術開始后3 h，比較兩組患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate ，HR）。觀察并記錄對觀察組患者進行RIB 的阻滯范圍。術后1 h、6 h、18 h、24 h 及48 h，比較兩組患者靜態（躺或坐）和動態（翻身或坐起）下的NRS 評分。NRS 的分值為0 ～10 分，患者的評分為0 分、1 ～3 分、4 ～7 分、8 ～10 分，分別表示其無痛、存在輕度疼痛、存在中度疼痛、存在重度疼痛、術后1 h、6 h、18 h、24 h 及48 h，比較兩組患者伯格曼舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）的評分。BCS的分值為0 ～4 分。0 分：患者存在持續性疼痛。1 分：患者安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重。2 分：患者平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時出現輕微疼痛。3 分：患者深呼吸時亦無痛。4 分：患者咳嗽時亦無痛。比較兩組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的時間、術后48 h 內靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的次數、術后24 h 內和48 h 內PCIA的有效按壓次數及酒石酸布托啡諾的用量、術后使用地佐辛進行額外補救性鎮痛的情況及用藥后發生不良反應的情況。所得數據由一位對本研究中分組情況不知情的麻醉科護士評估。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，組間比較采用χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；偏態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）] 表示，采用非參數檢驗，以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組內比較采用重復測量方差分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量

兩組患者術中的失血量及手術的時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術中瑞芬太尼的輸注量少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量（± s ）

表2 對比兩組患者術中的失血量、手術的時間及術中瑞芬太尼的輸注量（± s ）

術中瑞芬太尼的輸注量（μg）觀察組（n=43） 169.2±36.6 196.3±12.2 2022.1±290.6對照組（n=43） 165.6±36.0 198.9±11.3 2383.7±294.1 t 值 0.461 -1.024 -5.735 P 值 0.646 0.309 ＜0.001組別 術中的失血量（mL）手術的時間（min）

2.2 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR

入室后、切皮時、手術開始后1 h、手術開始后2 h 及手術開始后3 h，兩組患者的MAP 及HR 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR（± s ）

表3 對比兩組患者術中各時間點的MAP 及HR（± s ）

注：1F 組間=0.053，1F 組內=103.640，1F 交互=4.509；2F 組間=0.304，2F 組內=209.755，2F 交互=0.340。

指標 組別 入室后 切皮時 手術開始后1 h 手術開始后2 h 手術開始后3 h MAP1（mmHg） 觀察組（n=43） 98.7±7.9 87.4±4.4 83.3±5.9 85.1±5,3 87.6±3.6對照組（n=43） 95.5±12.0 88.1±7.0 85.4±6.9 86.7±6.8 87.8±5.9 t 值 1.455 -0.552 -1.492 -1.256 -0.154 P 值 0.149 0.582 0.139 0.213 0.878 HR2（次/min）觀察組（n=43） 76.1±9.3 66.8±8.1 65.6±9.3 64.6±8.6 64.7±7.1對照組（n=43） 76.9±8.9 68.0±7.1 66.0±7.6 65.4±7.5 66.0±7.5 t 值 -0.39 -0.778 -0.215 -0.454 -0.841 P 值 0.697 0.438 0.403 0.651 0.403

2.3 對觀察組患者進行RIB 的阻滯范圍

對觀察組患者進行RIB 后，采用針刺法測量其感覺神經阻滯的范圍，結果顯示，其中有31 例患者的阻滯范圍為T3-T7肋間神經外側支及胸神經后支支配區域，另外12 例患者的阻滯范圍為T3-T8肋間神經外側支及胸神經后支支配區域。

2.4 對比兩組患者術后不同時間點的NRS 評分及BCS 評分

術后6 h、18 h 及24 h，觀察組患者靜態和動態下的NRS 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 h 及48 h，兩組患者靜態及動態下的NRS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 h、18 h 及24 h，觀察組患者的BCS 評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 h 及48 h，兩組患者的BCS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患者術后不同時間點的NRS 評分及BCS 評分[分，M（Q1，Q3）]

2.5 對比兩組患者術后使用鎮痛藥物的情況

與對照組患者相比，觀察組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的時間更晚，其術后48 h 內靜脈推注酮咯酸氨丁三醇的次數更少，其術后24 h 內和48 h 內PCIA 的有效按壓次數和酒石酸布托啡諾的用量均更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。術后，對照組患者中有2例患者采用地佐辛進行額外補救性鎮痛，觀察組患者中無患者采用地佐辛進行額外補救性鎮痛。術后，觀察組患者與對照組患者采用地佐辛進行額外補救性鎮痛的比率分別為4.65%（2/43）與0%（0/43），二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 對比兩組患者術后使用鎮痛藥物的情況

2.6 對比兩組患者不良反應的發生率

用藥后，兩組患者惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。術后48 h 內，觀察組患者均未出現阻滯后低血壓和（或）心動過緩、氣胸等并發癥。

表6 對比兩組患者不良反應的發生率[例（%）]

3 討論

與對肺癌患者進行開胸手術相比，對其實施胸腔鏡肺癌根治術能有效地減輕其術后的應激反應，但術中仍會損傷其肋間肌肉及神經，導致其術后出現較為強烈的疼痛感，故術后需要為其提供有效的鎮痛措施[5]。阿片類藥物在術后鎮痛方面具有獨特的優勢，但易引起嘔吐、痛覺過敏、呼吸抑制等不良反應[6]。此外，阿片類藥物可使淋巴細胞、炎癥細胞的數量失衡，降低自然殺傷細胞的活性[7]。近年來隨著多模式鎮痛理念的發展及完善，術后鎮痛方式、鎮痛藥物的選擇不斷優化，少阿片或無阿片類藥物鎮痛的相關研究逐漸成為主要的研究方向[8-9]。Elsharkawy 等[4]于2016 年首次提出RIB，其鎮痛原理是通過局麻藥在菱形肌與肋間肌平面內的擴散，阻滯肋間神經外側支和胸神經后支，進而減輕該神經支配區域的疼痛感。對人類尸體進行相關的實驗表明，將25 mL 的亞甲藍注入尸體的菱形肌與肋間肌平面內，可觀察到染料向頭側、尾側、后正中線擴散，擴散的范圍可達T2-T8[4]。Elsharkawy 等[4]對一名多發肋骨骨折患者使用0.25% 的布比卡因25 mL 進行RIB，其感覺水平阻滯的范圍為T2-T9。Alt?parmak 等[10]對兩例接受開胸手術的患者術前實施RIB（所用局麻藥為0.25% 的布比卡因30 mL），其感覺阻滯范圍在T3-T10之間。本研究對觀察組患者進行RIB 時使用的局麻藥為0.3% 的鹽酸羅哌卡因40 mL，患者的感覺阻滯范圍達到T3-T8。布比卡因與羅哌卡因的鎮痛效果相似，但Alt?parmak 等報道中所用局麻藥的濃度及容量均低于本研究。本研究與上述報道中獲得的阻滯范圍大致相同，且均完全覆蓋手術切口及引流管放置區域，這一情況的發生可能與兩項研究中患者的體型、進針角度、注藥速度等存在差異有關。本研究的結果顯示，觀察組患者術后6 h、18 h、24 h 靜態和動態下的NRS 評分及BCS 評分均優于對照組患者。有報道稱，進行RIB 可抑制神經動作電位的產生，減少痛覺信號由外周神經向中樞神經的傳遞，進而可達到鎮痛的目的[11]。本研究中觀察組患者術后24 h 靜態、動態下的NRS 評分均高于術后6 h、18 h，且本組患者術后首次靜脈推注酮咯酸氨丁三醇時間約為20 h。導致這一情況出現的原因可能是進行單次RIB 后隨著時間的推移，局麻藥物會逐漸代謝，難以控制因活動導致的急性疼痛。在本課題組的后續研究中，考慮若使用相同劑量的羅哌卡因，可以術后20 h 為分割點超前追加非甾體類抗炎藥或將此類藥物作為術后鎮痛的基礎用藥為患者階段性連續輸注。本研究中，術后1 h 兩組患者的NRS評分及BCS 評分相近。這可能與術中進行麻醉誘導時舒芬太尼的用量偏大，術后早期藥物代謝不完全，且患者在轉運前、未清醒時連接進行PCIA 等有關。由于進行RIB 可減少患者術中及術后阿片類藥物的用量，故本研究中觀察組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應的發生率均低于對照組患者，但組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。這與Alt?parmak 等[12]的研究結果相似。究其原因可能是本研究存在選擇性偏移、樣本量較小等情況。在進行胸腔鏡肺癌根治術時，對患者實施胸段硬膜外麻醉阻滯的效果確切，但存在易誤穿破蛛網膜下隙、患者循環波動明顯等缺點[13]。進行前鋸肌阻滯具有操作簡單、安全性高等優點，但存在阻滯的時間較短、穿刺部位靠近手術操作區域等缺點[14]。國外的相關報道稱，將RIB 技術應用于女性縮胸手術[15]、肩胛區纖維瘤切除手術[16]、小兒胸科手術[17]中均能取得良好的術后鎮痛效果，且未觀察到患者出現明顯的不良反應。盡管進行RIB 存在對自主神經系統阻滯不充分的情況，但通過與阿片類藥物、非甾體類藥物等鎮痛藥聯合使用，可發揮多模式鎮痛的優勢，彌補對內臟感覺神經阻滯不足的缺點。本研究的結果顯示，對觀察組患者進行RIB 未導致其術中的MAP、HR 出現明顯波動，提示進行該操作的安全性較高。本研究存在以下不足之處：1）未采用恢復量表等工具評估患者術后恢復的情況。2）本研究僅針對手術患者，未納入危重癥患者。本課題組在后續的相關研究中考慮進行多中心、大樣本的研究，完善各項評價指標，并適當納入危重癥患者，以進一步證實本研究的結論。

綜上所述，對接受胸腔鏡肺癌根治術的患者進行超聲引導下RIB 能減少其術中及術后鎮痛藥物的用量，減輕其術后疼痛的程度，提高其術后的舒適度，且用藥較為安全。