控制性降壓聯合低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術中的應用觀察

鐘慶華，劉榮梁，陳林

（1.江西省贛州市第五人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000；2.江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000）

肝癌可分為原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌兩種，其中發(fā)生在肝臟上皮或間葉組織的原發(fā)性肝癌較常見[1]。肝癌是全球范圍內臨床最常發(fā)的惡性腫瘤，隨著人們生活節(jié)奏的加快，不健康的生活方式明顯增加了肝細胞肝癌的發(fā)病率，尤其是在亞洲、非洲及歐洲南部發(fā)病率較高且呈逐年增長趨勢。臨床主要采取腹腔鏡肝切除術治療肝癌，但因肝臟獨特的解剖結構，術中常會因出血量大影響手術進程，也會因輸血量大加劇術后輸血反應程度[2]。因此，在手術過程中采取有效措施控制出血至關重要。目前，控制性降壓已被臨床證實能很好的控制術中出血，同時，低中心靜脈壓也越來越被廣泛用于肝切除術中，但二者聯合的相關報道較少。基于此，本研究旨在探討控制性降壓聯合低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2019年12月于本院實施腹腔鏡肝切除術治療的肝癌患者80例，按照隨機數字表法分為兩組，各40例。觀察組男20例，女20例；年齡24～64歲，平均年齡（42.51±2.16）歲；病程6～13個月，平均病程（9.33±2.85）個月；腫瘤直徑4～9 cm，平均直徑（5.75±1.02）cm；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級34例；病灶分布：左側22例，右側18例。對照組男21例，女19例；年齡23～63歲，平均年齡（42.41±2.18）歲；病程5～14個月，平均病程（9.38±2.88）個月；腫瘤直徑5～10 cm，平均直徑（5.80±1.03）cm；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級35例；病灶分布：左側23例，右側17例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：肝癌診斷均符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[3]中相關診斷標準；均經影像學檢查及病理組織學確診，并符合腹腔鏡肝切除術手術指征；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變者；手術耐受力弱者；凝血功能障礙者；免疫功能異常者；傳染性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并內分泌系統功能障礙者；麻醉藥物嚴重過敏者；合并嚴重心腦血管疾病者。

1.2 方法 兩組均進行必要的手術指征檢測、體格檢查，評估ASA分級，并在術前告知患者及家屬麻醉及手術的風險性。患者均術前1 d禁食，術前4 h禁飲，術前0.5 h均肌肉注射戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020605）0.5 mg。進入手術室后開通外周靜脈通道，進行吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項生命體征。使用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406）2.5 mg/kg＋瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298）5μg/kg＋順式阿曲庫胺（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357）0.1 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉誘導后，使用順式阿曲庫胺0.1 mg/kg進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，控制呼吸頻率在12～14次/min，控制潮氣量在8～12 mL/kg。期間給予丙泊酚2～5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼1～22μg/（kg·m）進行持續(xù)靜脈注射，術中使用維庫溴胺維持肌肉松弛，在患者意識清醒時實施左側橈動脈穿刺，且連接一次性壓力傳感器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，在局部麻醉狀態(tài)下實施右側頸內靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓力并留置導尿管。

對照組實施控制性降壓技術，不限制液體輸入，靜脈滴注鹽酸艾司洛爾（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20061158）0.1～0.8 mg/（kg·h）及烏拉地爾（Takeda GmbH，H20160363）0.3 mg/（kg·h），將收縮壓控制在90～100 mmHg，且將腔靜脈或下腔靜脈的壓力維持在5～10 cmH2O內，完成止血后結束控制性降壓，輸入液體，并維持收縮壓及中心靜脈壓處于正常狀態(tài)。

觀察組實施控制性降壓聯合低中心靜脈壓技術，術前限制液體輸入，術中靜脈滴注鹽酸艾司洛爾0.1～0.8 mg/（kg·h）及硝酸甘油（陜西大生制藥科技有限公司，國藥準字H61021093）0.06～0.2 mg/（kg·h），維持中心靜脈在1～4 cmH2O，維持收縮壓在90～100 mmHg，維持患者尿量≥1 mL/（kg·h），如果尿量＜30 mL/h，則快速輸注晶體液200～300 mL。同時在麻醉誘導至肝臟病灶切除并結束止血前適當限制液體的輸入，結束止血后停止使用降壓藥物，快速輸注晶體液及膠體液恢復，收縮壓、中心靜脈壓處于正常狀態(tài)。

1.3 觀察指標 ①手術指標：比較兩組手術期間術中出血量、手術時間、肝門阻斷時間。②肝功能指標：分別于術前及術后7 d利用全自動生化分析（日本日立公司，型號：7060型）測定兩組肝功能指標，包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、血膽紅素（TBIL）及草氨酸轉氨酶（AST）。③腎功能指標：分別于術前及術后7 d后采集兩組靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白排泄率（UAER）。④血常規(guī)指標：兩組均于術前及術后1 d抽取患者血液進行血常規(guī)檢測，測定紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（HCT）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，肝門阻斷時間、手術時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

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2.2 兩組肝功能指標比較 術前及術后7 d，兩組ALT、TBIL、AST指標比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

注：ALT，丙氨酸轉氨酶；AST，草氨酸轉氨酶；TBIL，血膽紅素

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2.3 兩組腎功能指標比較 術前及術后7 d，兩組SCr、BUN、UAER指標比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組腎功能指標比較（±s）

表3 兩組腎功能指標比較（±s）

注：SCr，血肌酐；BUN，尿素氮；UAER，尿蛋白排泄率

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2.4 兩組血常規(guī)水平比較 術前，兩組RBC、Hb、HCT指標比較差異無統計學意義；術后1 d，兩組RBC、Hb、HCT水平均低于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血常規(guī)水平比較（±s）

表4 兩組血常規(guī)水平比較（±s）

注：RBC，紅細胞；Hb，血紅蛋白；HCT，紅細胞比容

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3 討論

腹腔鏡肝切除術是臨床治療肝癌的常用外科治療方式，是利用腹腔鏡切除肝臟。腹腔鏡肝切除術是將腹腔鏡通過3 mm或10 mm的穿刺套管針（trocar）置入患者腹中，利用腹腔鏡的成像系統和光源系統功能，在顯示肝臟內的解剖結構、圖像清楚的情況下切除肝臟。

臨床實施肝切除術的治療原則在于徹底清除腫瘤，確保較少的術中出血量及較清楚的手術術野[4]。但由于腹腔鏡肝切除術具有一定的創(chuàng)傷性，且肝臟自身獨特的解剖結構，術中出血仍不可避免。如果在出血的情況下不能及時控血，不僅會模糊手術視野阻礙術中操作，且肝臟及其他的臟器也會因缺氧缺血損害其自身的功能。并且，大量出血需進行有效的輸血，繼而加大輸血對血常規(guī)的影響。既增加輸血費用，又增加輸血不良反應的發(fā)生率，不利于預后的改善。目前，控制性降壓技術在減少術中出血的臨床實踐中效果較好。控制性降壓即在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供下，采取降壓藥物或加深麻醉等技術人為地將平均動脈血壓減低至50～69 mmhg，而在此范圍內可排除手術帶來的低血壓因素，同時也能減少出血，改善手術視野，增加手術期的安全性[5]；同時減少輸血，降低術后對血常規(guī)的不良影響與輸血不良反應的發(fā)生率。一般降壓時間≤30 min，終止降壓后血壓可迅速恢復至正常水平，不產生永久性的器官損害。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，肝門阻斷時間，手術時間均短于對照組（P＜0.05）；術后1 d，兩組RBC、Hb、HCT水平低于手術前，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。表明控制性降壓聯合低中心靜脈壓用于腹腔鏡肝切除術中，能有效控制出血量，縮短肝門阻斷時間及手術時間，也能有效降低輸血對血常規(guī)的影響。分析原因為，肝門阻斷后，術中肝創(chuàng)面的出血主要來自于肝實質分離過程中肝靜脈和肝血竇，而肝靜脈血管管腔較大，且靜脈壁較薄無靜脈瓣，被固定于肝實質內管徑不易收縮，術中血管斷端極易出血[6]。肝靜脈損傷時，出血量和靜脈血管壁壓力差呈正比。因此，降低肝靜脈壓力可降低靜脈血管壁壓力差，有助于減少肝靜脈損傷時所致的出血量。肝靜脈壓力大小受到下腔靜脈壓力影響，而下腔靜脈壓力與中心靜脈壓密切相關[7]。因此，降低機體中心靜脈壓可顯著降低肝靜脈壓力及肝竇壓力差，進而降低壓力梯度，可顯著減少出血量。同時肝臟切除過程中維持低中心靜脈壓，嚴格控制輸液，可降低下腔靜脈及其分支靜脈張力，腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有助于手術過程中肝臟的游離及減少肝臟游離時出血，縮短手術時間，且出血量少，輸血量少，對血常規(guī)的影響較小[8]。本研究結果還顯示，術后7 d，兩組ALT、TBIL、AST、SCr、BUN、UAER比較差異無統計學意義。表明控制性降壓聯合低中心靜脈壓不會明顯損害肝功能、腎功能，安全性能高。

綜上所述，控制性降壓聯合低中心靜脈壓技術可縮短腹腔鏡肝切除術中肝門阻斷時間及手術時間，且不會明顯損害肝功能、腎功能，也能有效降低因輸血對血常規(guī)的影響，安全性能較好。